协议书

鉴于该生在校一贯的不良行为，在校曾多次违反校规，私自出校，给我班造成不良影响及安全隐患。为了增强该生安全防范意识，确保该生健康成长，根据上级教育会议和《中小学安全工作条例》精神，进一步落实安全工作责任制，按照“谁主管，谁负责”的原则，学校与学生家长签订如下协议：

下列情况下引起的安全事故由家长及学生本人负责。

1、违反校纪校规，不听从老师安排，在校内外打架斗殴、做不良行为等造成的事故。

2、凡是在校上课期间，私自出校或未跟老师当面请假而出校门发生意外事故。

3、课间随意攀高、翻越围墙，摇晃体育器械，拆毁公共设施时发生事故。

4、当学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态时，家长未及时与班主任取得联系而发生的事故。

5、在来校与回家的途中，发生事故和未经学校同意，私自在他家住宿时发生的事故。

6、在放学后，私自到河、湖及游泳池或其他地方游泳。（包括节假日或者假期等时间发生的事故）

7、不遵守交通规则，乘坐超载和未投保的客车、无牌无证车辆，乘坐报废车、农用车等非客运车辆，私自骑车上路而发生的事故。

8、私自携带危险物品和玩具刀或利器和易燃易爆物品而造成的事故。

9、购买不合卫生安全标准的食品，吃不清洁的食物。

10、在放学后，节假日或者假期等时间，学生自行滞留学校或者自行到校发生的事故。

本协议一式两份，学生家长及班主任各执一份。

家长签字：学生签字：班主任签字：

年月日