产品责任险风险评估表一、投保人及被保险人基本资料 1. 投保人名称及地址：2. 被保险人名称及地址：3. 被保险人所属行业类别：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体营业性质）□化学原料和化学制品工业 □医药制造业 □橡胶制品业 □塑料制品业 □造纸和纸制品业 □文具用品制造业 □金属冶炼和压延加工业、金属制品业 □非金属制造加工 □普通机械制造业 □专用设备制造业 □交通运输设备制造业 □电子通讯类制造业 □电气机械及器材制造业 □食品加工制造业 □饮料制造业 □烟草制造加工业 □纺织业□服装制造加工业 □其他制造加工业 □石油化学工业 □石油工业 □发电行业 □其他： 4. 公司成立时间：5. 业务性质：□生产商 □销售商 □贸易公司 □其它6. 以目前公司名称从事该行业的年数：共 年，从 年至 年7. 在国外包括美加地区是否有附属机构？ □有 / □无如有，请说明项目性质：□独立公司 □合资公司 □代表处 □销售处 □其它 请列明在美加地区的机构地址。

名称： 地址： 二、风险评估信息 1.产品信息：1.1以下产品投保本保险：产品名称投产时间币种年销售额 （万元）销 售 对 象产品生命周期批发商零售商其他制造商直接用户请简要说明贵司产品主要用途，并提供产品介绍手册和使用说明书。

1.2贵公司是否有意在本保险中追加其它新的产品？ □是 / □否 如果是，请说明产品名称、销售地区和预计销售额。

1.3请列出过去五年及未来保险年度内贵公司在中华人民共和境内（港澳台除外）的销售额：（币种： 单位：万元）产品名称 本年预计 20 年 20 年20 年 20 年 20 年1.4 请列出过去五年及未来保险年度内贵公司产品在美加地区的销售额：（币种：单位：万元）1.5请列出过去五年及未来保险年度贵公司在世界其他地区的销售额：（币种：单位：万元）1.6请列出贵公司产品的销售区域以及销售比例：1.7贵公司的产品是否会被应用于下列领域：A、航空器/导弹/航天器：□是/ □否B、船只：□是/ □否C、运输业和传输业：□是/ □否D、急救服务用品：□是/ □否1.8 A贵公司的产品是否属于易燃易爆或有毒性的产品？□是/ □否B贵公司的产品与其它材料组合之后是否会转变为易燃易爆或有毒性的产品？□是/ □否1.9贵公司的产品是否由自己设计？□是/ □否如是，请说明如下情况：A、贵公司是否保存设计方案及设计更改的记录？□是/ □否B、设计是否要经过专业机构审核、测试、认证？□是/ □否如是，请附详细说明资料。

C、产品的设计、测试、标注和制造：（1）是否达到或者超过政府和行业制定的标准：□是/ □否如是，请附详细证明资料。

（2）本产品如被意外误用或不合理使用是否仍具有良好的安全防护性：□是/ □否1.10关于产品包装（1）包装设计者：（2）包装材料提供者：（3）出售时如何包装：（4）是否有灭菌包装？□是/ □否（5）贵公司是否为其它人提供包装服务？□是/ □否（6）包装是否是使用贸易方（如买方）名称而不是使用自己的名称？□是/ □否1.11产品是否以其它公司的品牌或商标出售？□是/ □否A、如是，请列出贵公司使用的其他品牌或商标、销售的产品占全部销售额的比例B、这些产品的制造是根据：□您的设计要求□买方的设计要求1.12贵公司的产品是否有按照客户的要求而生产的情况？□是/ □否如有，他们是否按照贵公司提供的说明测试产品？□是/ □否贵公司是否从您的客户那里收到收货回执书？□是/ □否1.13贵公司的产品或部件是否由其他人生产或提供？□是/ □否A、如果是，请指出生产商和供应商现在实施的质量控制程序________________________________________________________________________________B、贵公司是否和生产商/供应商订有书面合同？□是/ □否如是，合同中是否有对投保人有利的免责条款？□是/ □否C、供应商是否有自己的产品责任保险？□是/ □否如果是，请提供以下信息：保单责任限额：贵公司是否作为附加被保险人列明在保单中？□是/ □否请提供有效的保险凭证。

2. 销售商责任2.1是否有人要求贵公司投保产品责任险？□是/ □否如是，请明确是谁并附上他们的书面请求。

2.2 贵公司是否与经销商订立损害免责协议或类似契约协议？□是/ □否如是，请详细说明。

2.3 贵公司是否需要将经销商列为附加被保险人？□是/ □否如是，请列出经销商的名称和地址。

3. 产品质量管理状况（请附质量证书的复印件、产品检验报告）3.1贵公司是否有书面的质量控制措施？□是/ □否3.2所有的产品是否有保存记录？□是/ □否3.3请说明贵公司的产品应遵循的法定或强制的标准，或已取得的行业权威试验室测试报告：（如，CPSC、ASTM、CSA、CE、UL、DOT,等，请同时提供这些证书的复印件）3.4关于供货商提供给您的部件和元器件是否所有的供货商都提供质量保证？□是/ □否3.5 贵公司产品的质量监测情况1）销售之前抽样检验的比率是多少？％2）质量监控测试的报告是否存档？□是/ □否3）多长时间做一次质量监控测试报告？□是/ □否3.6参考已有的产品销售记录,你是否能确定：1）所有产品的生产日期：□是/ □否2）销售对象及销售日期：□是/ □否3）零部件供应商：□是/ □否4）与最终产品配套的部件？□是/ □否3.7 请详细说明贵公司产品不同于其他同类产品的特别之处：3.8 贵公司是否保存有产品以前的说明书、操作手册、广告宣传资料？□是/ □否4. 产品事故防范情况4.1是否有已在实施中的产品回收计划？□是/ □否如有，请详细说明（内容包括多少时间更新和测试产品等）4.2 A此前是否曾经因为产品存有潜在的安全性风险而将产品回收过？□是/ □否如有，请附详细情况说明并注明回收产品的数量:比例为：％。

B贵公司的产品是否曾经受到政府主管机构就产品安全性而进行的质询或调查？□是/ □否如有，请附详细情况说明。

C是否有产品安全使用说明书，且注明要指定专人操作本产品？□是/ □否如有，请附复印件或者简要说明。

4.3贵公司是否有产品责任事故防范计划书？□是/ □否4.4 产品的安全标准和检测1）产品是否符合国家安全标准，这些标准是否符合那些生产、销售、推广或进出口国的要求？□是/ □否2）贵方是否雇请检验中心进行产品测试？□是/ □否如对上述问题回答是，则请提供详细情况和检验证书。

4.5意外事故的处理1）是否有针对产品投诉、产品引起的意外伤害等事故而设计的事故处理预案？□是/ □否2）是否要求分销商关注市场上对于产品投诉、产品引起的意外事故和伤害所作的处理？□是/ □否3）贵方制定的处理程序是否包括检查产品和保存所有据以应付申诉的权威性的产品检查记录的规定？□是/ □否4）处理结果是否被运用在提高产品质量、改进产品制作工艺上？□是/ □否5. 关于产品说明书、安全性警告、广告、质量保证：5.1请随同本投保单提供贵公司附印在产品上或随产品售出的印刷品上的所有产品警告、质量保证或者广告宣传的详细资料。

5.2贵公司是通过以下什么方式向最终用户提供有关最终产品中可能存在的固有危险，或针对可预见的产品被误用、不合理使用情况的警告：（可多项选择）1）在产品有危险处贴上警示标签；□是/ □否2）书面说明书；□是/ □否3）其它方式（请附详情）。

□是/ □否警告或者说明书使用哪国文字？□中文/ □英文/ □其它（）4）说明书、警告、标签和广告词是经人士详细审核，以确保其完整性和通俗易懂，并避免在安全性方面夸大其词或在危险性方面有所遗漏：（可多项选择）①法律顾问②高层管理人员③其它（详附说明）。

5.3 A贵公司是否声明过对此产品不作质量担保或者限制担保？□是/ □否B是否所有的担保或者不作担保声明的措词都经律师审阅过？□是/ □否5.4 A贵公司是否对最终用户就如何正确使用本产品提供专业培训或讲解？□是/ □否如是，请详细说明。

B贵公司的产品是否可能会被运用在一种原设计当中未考虑到的使用场合，这种情况下，贵公司的销售员和分销商是否会及时向你告知？□是/ □否6. 贵公司是否曾经买过此类保险？如有，请告知：保险公司名称保险期间（1）年月日- 年月日（2）年月日- 年月日（3）年月日- 年月日保单主要条件：（1）保单形式：□期内发生制（报告期：）□期内索赔制（追溯期：）（2）赔偿限额：每次事故，累计（3）每次事故免赔额：，保费：请提供保单复印件以供分析之用。

7. 以往产品索赔记录：三、本次投保需求1.保险期间：自年月日时起至年月日时止2.承保区域：3.司法管辖：□中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）□世界司法管辖（美加除外）□世界司法管辖（含美加）4. 承保基础：□期内索赔制，追溯期月，自年月日起至年月日止□期内发生制，报告期月，自年月日起至年月日止5.6.赔偿限额：6.1保单总赔偿限额：（币种：单位：万元）7.免赔额：□每次事故免赔额元或损失金额的％，二者以高者为准。

□每次事故财产损失免赔额元或损失金额的％，二者以高者为准。

□每次事故人身伤害免赔额元或损失金额的％，二者以高者为准。

8.保单总保费合计：预收保费：大写：（小写：）最低保费：大写：（小写：）9.附加条款：10.备注：11.付费日期：投保人应于年月日（含）前支付全额保费。

12.争议处理方式：□诉讼□仲裁仲裁地：请同时提供本产品的生产（销售）许可证、产品质量合格证、商标注册登记、使用说明书及其他相关的重要文字说明材料。

*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故投保人签章：法定代表人（负责人）年月日。