广东医学2019年5月第40卷第9期Guangdong Medical Journal May2019,Vol.40,No.9・1349・嗨乏方范医养结合养老院对失智失能老人照护模式的探索与实践谢江芸，柴东升，张秀英韶关市第三人民医院老年保健中心（广东韶关512122）【摘要】目的医养结合养老院对失智失能老人照护模式的探索与实践。
方法选择60例失智失能老人在进行日常生活照护的基础上，实施全医疗护理活动。
运用简明精神状态量表（MMSE）、日常生活能力（ADL）评定量表、临床印象变化量表（CIBIC-PLUS）等评分作为评价指标，评估医养结合养老院对失智失能老人照护模式的效果。
结果对失智失能老人运用医养结合的照护模式6个月后，老人的ADL评分、CIBIC-PLUS评分优于入住老年保健中心时的评分，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论通过医养结合的照护模式，充分发挥医院的专业化医疗、护理的资源优势，能改善失智失能老人的生活自理能力、精神行为症状，生活质量得以提高，满足失智失能老人的生活照护长期性和医疗护理的可及性，实现了养老机构、医疗机构和社会等多方面共赢。
【关键词】医养结合模式；养老院；失智失能老人；照护模式【中图分类号】R473.1；R473.2【文献标志码】ADOI：10.13820/ki.gdyx.20186057随着社会的进步,我国人口老龄化问题亦越来越严重,伴随着高龄、失能、失智、独居等老年人数目不断增加,特别是失能和失智老人数量快速增长,根据有关文献报道：65~79岁.80-89岁、90~99岁和百岁以上老年人的失能率分别是5.5%、15.6%、34.1%和51.7%；失智率分别是4.8%、17.1%、36.3%.56.6%[1]0而失智失能老人的病程长，家庭照护困难;当老人岀现抑郁、妄想、幻觉、出走等精神症状，家属知识缺乏难以应对,长期护理这部分人群更加需要专业的护理照顾。
因此，长期护理这部分人群更加需要专业的护理照顾，如今我国大部分家庭结构都发生了变化，家庭养老功能弱化，而普通养老机构又无法满足失能失智老人的养老需求，专业的失能失智养老机构就有了其发展的必要性闵。
医养结合是“医”“护”“养”为一体的新型养老模式，“医”是指医疗康复保健服务,具有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务,疾病诊治服务；“护”是指护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务;“养”是指生活照护服务,精神心理服务、文化活动服务。
我院老年保健中心（以下简称“老年中心”）正是在国家卫计委、民政部的政策指导下,积极推进和开展医养结合的养老院，让老年人在养老的同时,得到规范的医疗服务。
1资料与方法1.1一般资料采用前瞻性研究方法。
选择2013年7月25日至2018年9月1日入住我院老年中心的失智失能老人60例，其中，男34例，女26例，年龄66~95岁，平均（78.48±7.21）岁。
1.2纳入标准（1）年龄65岁以上；（2）病程6个月以上；（3）简明精神状态量表（MMSE）评分在0~ 26分；（4）日常生活能力（ADL）量表（Barthel指数）评分0~60分；（5）临床印象变化量表（CIBIC-PLUS）；（6）知情同意；（7）遵医嘱接受常规药物治疗。
排除标准：（1）因病情变化不能完成测试；（2）不能按照医嘱服药或中途退出者。
1.3方法1.3.1运作方式老年中心实施24h无陪护制，为失智失能老人提供全医学的生活、医疗及护理活动，医生实行值班制，护士、护工采用APN排班制度,护士护工一同值班。
1.3.2操作方法医养结合养老院对失智失能老人照护模式是进行全医学的生活、医疗及护理活动。
有抑郁、妄想、幻觉、躁动等精神症状按医嘱使用奋乃静或奥氮平药物治疗，药物剂量根据病情调整。
方式如下：1.3.2.1饮食护理护士充分评估老人的吞咽、咀嚼功能，指导护工为老人准备合适的食物⑶。
鼓励失智失能老人经口进食,了解老人每餐进行量,做到定时定量，必要时通过胃管注入流质食物和水。
老人进食后，了解老人进食量及进食后情况,发现异常•1350•广东医学2019年5月第40卷第9期Guangdong Medical Journal May2019,Vol.40,No.9情况及时报告处理。
1.3.2.2药物护理护士按医嘱给药，协助老人服药入口，确认口腔无药（特别是精神类药物），护士应密切观察，及时发现药物的疗效和不良反应，以便医师调整用药，确保用药安全。
失智失能老人的药品统一由科室保管。
1.3.2.3皮肤护理老人皮肤护理重在预防。
对生活需要协助的老人，毎2h查房1次，协助翻身，检查老人是否有便溺现象或大小便失禁，保持皮肤清洁;对于不能自行翻身的老人，上气垫床;观察、记录老人皮肤、排尿、排便情况。
鼓励护士、护工发现问题及时报告处理，实施无惩罚性报告制度。
1.3.2.4康复训练（1）定向力训练。
让老人熟悉和适应居住环境，反复给老人介绍病区环境及设施,必要时，在老人房门上标记明显的标识，如：花、羽毛、照片等，提高老人对现实环境辨识能力；床号固定，不随意调床，为老人提供一个安全、固定的生活空间;合理安排老人每天的作息时间：定时进食、服药，洗澡时间亦相对固定。
每一项活动时，都以温和的口语，邀请的口吻鼓励老人参加,并告知老人现在我们在做什么,是什么时间。
（2）自理能力训练。
依据老人的功能障碍、精神状况进行训练。
日常生活能力如：进食，穿衣、洗面、梳头、沐浴等，在旁指导、示范、协助，给予老人鼓励和支持,让老人做力所能及的事,提高老人生活质量;肢体功能训练在康复医师评估后,为老人进行关节活动、肌张力等康复运动;鼓励老人进行户外活动，如散步、体操等⑷，并鼓励家庭照顾者,以及自愿者团体的社会工作介入,促进老人身心健康，恢复社会功能㈤。
1.3.2.5社交问题处理医护人员主动多与老人聊天，鼓励老人走出房间，介绍其他老人，让老人之间积极交流，初次我们可以陪伴在旁,寻找话题,适时的给予赞赏，让老人得到肯定与归属感。
予老人开展多种形式的社会（社交）活动，鼓励老人亲属和自愿者团体参与，如：捐赠物品，包饺子、粽子，开展座谈会，节日聚餐、郊游等活动，增加老人之间的互动,增进彼此之间的感情,促进社交活动能力t6]0 1.3.2.6精神症状护理出现精神症时，应耐心倾听其诉说,忌与老人讲理或争辩，避免语言的刺激;同时，移开周围可能造成危害的物品，保护老人安全。
对产生幻觉并出现游走或夜间混乱行为的，避免白天睡眠时间过长，夜间可反锁门窗或实施保护性约束，必要时，在精神专科医师的指导下，提供药物治疗。
1.3.2.7安全管理根据护理操作技术规范细致开展护理操作，对停留胃管、尿管、氧管等管道的老人，采取有效措施防止拔管;对有坠床风险、夜间混沌、躁动等老人可使用保护性约束,遵循约束带使用原则及注意事项。
时刻提高警惕，做好老人安全防护，防止跌倒、坠床、噎食、烫伤、走失等不良事件发生。
1.3.2.8健康管理医师每天进行全区查房，了解老人的基本情况，解决老人疾病问题，对专科性较强且科内难以解决的疑难问题，请求相关专科主治医师协助会诊，帮助解决，为老人建立健康档案。
护士实施APN排班制度，监控掌握老人的身体状况，了解老人生活上基本需求，进行生活、基础疾病等多方面的健康宣教及指导,并为老人实施基本治疗护理活动:如营养支持、管道护理、呼吸道管理等。
1.4评价方法由老年中心1名主治医师及2名主管护理师组成医护团队，统一评估标准，于入院时,入院后3个月时进行ADL、MMSE、CIBIC-PLUS 相关指标评价。
1.5统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用丘士s表示，统计检验采用双侧检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。
计量资料若符合正态分布，干预前后组内比较采用配对t 检验;若不符合正态分布,则采用Wilcoxn符合秩和检验。
2结果入院6个月与入院前ADL评分比较，差异有统计学意义（Z=-3.616,P=0.000）,入院后ADL评分较入院前有明显升高，生活自理能力较入院前有所提高。
入院6个月时与入院前MMSE评分比较,差异有统计学意义（Z=-2.430,P=0.015）,入院后MSSE评分较入院前明显降低，入院后认知功能有所下降。
入院6个月时与入院前CIBIC-PLUS 评分比较，差异有统计学意义（t= 3.456,P= 0.001），入院后CIBIC-PLUS评分较入院前明显降低，入院后精神疾病总体症状较入院前有明显的临床改善。
表1。
表1两组ADL、MSSE、CIBIC-PLUS评分比较（x±s）分项目入院前入院后P值ADL*20.00(10.00,35.00)25.00(15.00,43.75)0.000 MSSE* 2.00(0.00,7.75) 1.50(0.00,9.00)0.015 CIBIC-PLUS40.15±8.4237.97±8.060.001 *必（甩，巴5）3讨论失智症是一个进行性退化的疾病，从轻度时期广东医学2019年5月第40卷第9期Guangdong Medical Journal May2019,Vol.40,No.9的轻微症状,逐渐进入中度、重度、末期症状,随着病情进展，逐渐丧失生活自理能力，随着老人病程的进展、症状的加重〔7],越需要专业机构的照护,延缓失智失能症状进展速度，以提高老人的生活质量。
医养结合养老院对失智失能老人照护模式是进行全医学的生活、医疗及护理活动，不仅仅是给失智失能老人提供基本的饮食、皮肤等生活照护及指导，主要是对失智失能老人进行定向力、自理能力训练,提供交流、环境、社交、心理的需求，给予安全、健康管理。
增加失智失能老人的信心、自尊，提高自理能力，同时可以改善精神行为及心理症状，提高生活质量，使失智失能的症状获得改善或延缓疾病的进展I。
本研究结果显示,老人的自理能力，认知能力有所下降，总体精神病症状较入院前有明显的临床改善。
自理能力主要是在自我进食、活动、转移方面有较明显的提高，说明在日常生活中，应尽量让老人自己照顾自己,而并非给予的帮助越多越好，尽量让他们做一些简单的如:洗碗、梳头、递东西等基本活动，防止基本生理功能的消失。
老人的认知能力较入院前有所下降，符合失智症是一个进行性退化的疾病。
而出现幻觉、躁动、抑郁等精神症状的，给予药物干预和精神病护理后，老人入院后精神疾病总体症状较入院前有明显的临床改善。
由于我国开展失智失能的护理模式尚处于起步阶段,本研究仍有不足之处比如病例数量偏少、研究时长有限、加上病情多样化等,在今后的临床护理工作中还需继续探索与实践。
综上所述,通过医养结合对失智失能老人照护模式，充分发挥医院的专业化医疗、护理的资源优势,能改善失智失能老人的生活自理能力、精神行为症状，生活质量得以提高，满足失智失能老人的生活照护长期性和医疗护理的可及性，实现了养老机构、医疗机构和社会等多方面共赢〔心⑶O参考文献[1]熊贵彬.中国走失老人总量测算与区域分布特征分析——基于全国救助站随机抽样调査[J].人口与发展，2017,23(6)：103-108.[2]周晓燕.公办失能失智养老机构管理问题和对策研究[D].苏州：苏州大学，2017.[3]王建女，章秋萍，段海鸿，等.阿尔兹海默病患者误吸/窒息风险影响因素研究[J].护理与康复，2014,13(5)：423-426.[4]鞠虹.老年痴呆患者应用安全护理管理模式的效果分析[J].中国卫生产业，2017,14(21)：126-127.[5]黄晨熹，汪静，陈瑛.家庭长期照顾者的特征需求与支持政策一以上海市失能失智老人照顾者为例[J]・上海城市管理，2016,25(5)：70-76.[6]刘焕明.失能失智老人长期照护的多元主体模式[J].社会科学家，2017,22(1)：46-50.[7]黄莹，张小亮，何婉雯，等.老年痴呆患者护理人员及家属心理健康状况调查分析[J].实用临床护理学电子杂志，2016,15(7):182-184.[8]张梅燕，王涛，毕怀梅.老龄化背景下的“医养结合”养老模式研究进展[J].中西医结合护理(中英文)，2017,3(3)：163-165.[9]张立斌，段亚梅，邓庆，等.公立医院医养结合养老模式的运行分析及思考[J].中国医院管理，2017,37(4)：9-11.[10]张新萍.失能失智老人综合照护模式的探讨[C]〃第三届上海国际护理大会论文摘要汇编.上海：上海市护理学会，2017： 1.[1叮彭晨，吴明.我国老年人失能失智及长期照护的现状[J].解放军预防医学杂志，2016,34(3)：382-384,388. [12]董红亚.养老服务视角下医养结合内涵与发展路径[J].中州学刊，2018,40(1)：59-64.[13]张菊，陈雪萍，任蔚虹.养老机构失智失能老人家属需求的调查研究[J].护士进修杂志，2017,32(17)：1586-1590.(收稿日期:2018-11-01编辑:罗劲娜)。