急诊常见症状的诊断与处理一、发热【诊断要点】1.病史：(1)流行病学史：发病季节、地区、接触史、预防接种史。
(2)热程：○1短程发热→感染（病毒、细菌、原虫）、输液输血反应、术后发热、过敏性发热。
○2长程低热→结核、局灶感染（肾盂肾炎、胆囊炎、扁桃体炎、支气管炎、支气管扩张）、慢性肝炎、结缔组织病、甲亢。
(3)热型：不同热型提示不同疾病。
(4)伴随症状。
2.体格检查：(1)伴皮疹→风疹、水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、病毒感染、药疹。
(2)伴寒战→大叶肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、钩端螺旋体病、疟疾、急性溶血。
(3)伴结膜充血→麻疹、眼结合膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病。
(4)伴淋巴结肿大→传染性单核细胞增多症、风疹、恙虫病、淋巴结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌。
(5)伴肝脾肿大→病毒感染（肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒）、细菌感染（败血症、伤寒、布氏杆菌病）、寄生虫感染（血吸虫、疟疾）、血液病（白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤）、变态反应性疾病（变应性亚败血症、药物热、血清病）。
(6)伴昏迷：○1先发热后昏迷→中枢神经感染（流脑、化脑、结脑、隐脑、病毒脑）、严重疾病引起的中毒性脑病（斑疹伤寒、败血症、中毒性痢疾、脑性疟疾、中暑）。
○2先昏迷后发热→脑外伤、脑血管意外、巴比妥类药物中毒。
【急诊处理】1.尽快查清发热原因。
2.紧急降温处理的指征：(1)体温≥40℃；(2)高热伴惊厥或谵妄；(3)高热伴休克或心功能不全；(4)高温中暑。
3.高热对症治疗的措施：(1)物理降温：冰袋（颈部、肘窝、腹股沟等）、温水或酒精搽拭（四肢、颈）、冰水灌肠。
(2)药物降温：○110%~25%安乃近滴鼻，2~3滴/次；○2非甾体解热药或糖皮质激素；○3冬眠疗法（过高热、高热伴惊厥或谵妄）；○4脑水肿时：甘露醇、糖皮质激素。
4.卧床休息，补充水分、热量、电解质。
5.病因治疗。
二、呼吸困难【诊断要点】1.病史：(1)发病缓急、以往有无类似发作、发病与季节的关系、发作持续时间。
(2)有无咽痛、咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸。
(3)有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史和过敏、吸烟史。
以往治疗缓解的方法。
2.临床表现：(1)呼吸频率：○1加快（≥24次/min）→呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热。
○2减慢（<10次/min）→呼吸中枢抑制，见于急性镇静催眠药中毒、CO中毒。
(2)呼吸深度：○1加深（深大呼吸或Kussmaul呼吸）→糖尿病酮症酸中毒、尿毒症性酸中毒。
○2变浅→肺气肿、呼吸肌麻痹、镇静剂过量。
3、呼吸浅快→癔病发作→过度通气→呼碱→手足抽搐（1）呼吸节律：潮式呼吸（Cheyn-Stoke呼吸）→心衰、颅压增高、糖尿病昏迷、尿毒症。
（2）呼吸困难的类型：○1吸气性呼吸困难（三凹征）→大气道狭窄或阻塞。
○2呼气性呼吸困难（哮鸣音）→COPD、支气管哮喘、痉挛性支气管炎。
○3混合性呼吸困难→肺胸疾病、重度贫血、休克。
○4劳力性呼吸困难→心功能不全。
（5）伴随症状：○1痰：伴发热咳嗽→支气管肺部疾病伴铁锈色痰→肺炎伴大量粉红色泡沫痰→心源性肺水肿伴果酱色痰→肺吸虫病、肺阿米巴病○2伴发热胸痛→肺炎、胸膜炎、心包炎。
突发呼吸困难伴胸痛→肺梗死、自发性气胸、急性心梗。
○3伴昏迷→中毒、脑出血、脑肿瘤○4呼吸进行性加快伴顽固性发绀→ARDS○5伴上腔静脉综合征→纵隔肿块3.实验室检查：（1）血、尿常规，血糖、血电解质，血、尿渗透压，血尿素氮、肌酐。
（2）痰培养加药敏试验、痰查结核菌、瘤细胞。
（3）血气分析。
（4）特殊检查：胸平片或CT、ECG、心脏扇扫、纤维支气管镜、头CT。
【急诊处理】1.病因治疗。
2.保持气道通畅：解痉、平喘、抗炎、化痰，必要时气管插管。
3.吸氧。
4.酌情使用呼吸兴奋剂。
5.纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
三、昏迷【诊断要点】1.病史：（1）起病的缓急：○1急性起病→脑血管病、脑外伤、急性中毒○2亚急性起病→脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病○3逐渐发生→颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿○4阵发性→肝性脑病（2）首发症状：○1眩晕→椎基底动脉供血不足○2剧烈头痛、恶心、呕吐→急性脑血管病○3发热→急性颅内、颅外感染（4）注意外伤、高温、电击和药物、毒物接触史。
（5）可能引起昏迷的内科疾病史：糖尿病、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、高血压病、心脏病。
（6）短暂昏迷者注意询问癫痫史。
（7）既往昏迷史及其与现昏迷的联系。
2.体格检查：（1）体温：○1发热→感染性疾病（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）、脑出血、蛛网膜下腔出血○2体温过低→休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖和甲状腺、垂体、肾上腺低功（2）脉搏：○1增快→感染性疾病○2细速或不规则→中毒与休克○3脉缓而强→急性颅压增高○4严重过缓、过速或节律不齐→心源性（3）呼吸：○1潮式呼吸→间脑受损○2深大、节律不规则呼吸→延髓病变○3深大呼吸→酸中毒○4呼吸缓慢→吗啡、巴比妥类中毒或粘液水肿○5呼气氨味→尿毒症○6呼气烂苹果味→酮症酸中毒○7呼气大蒜味→有机磷农药中毒○8呼气肝臭味→肝昏迷（4）血压：○1显著升高→脑出血、高血压脑病○2降低→休克、糖尿病昏迷、甲状腺、肾上腺皮质低功、镇静催眠药中毒（5）皮肤粘膜：○1潮红→感染、酒精中毒○2樱桃红→CO中毒○3发绀→心、肺疾病和硝基苯、亚硝酸盐中毒○4苍白→贫血、失血、休克○5黄染→肝胆疾病或溶血○6瘀点→败血症、流脑、感染性心内膜炎○7湿冷→休克、低血糖症○8干燥→糖尿病昏迷、失水、中枢性发热（6）其他：注意有无头面伤痕、骨折，心肺听诊，腹部查体3.神经系统检查：（1）眼部征象：○1眼球运动：水平或垂直自发性游动→浅昏迷游动消失→昏迷加深，中脑、脑桥受累○2瞳孔：双侧散大→颠茄类、氰化物、肉毒杆菌中毒双侧缩小→安定类、吗啡、有机磷农药中毒双侧不等大→脑疝○3眼底：视神经乳头水肿→颅内高压视网膜水肿，黄斑部星芒状渗出物→尿毒症黄斑部硬性渗出，眼底小而圆的出血灶→糖尿病玻璃体下出血→蛛网膜下腔出血(2)脑膜刺激征→脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑出血(3)神经系统局灶体征：偏瘫→颅内局灶神经系统病变（脑血管病变、颅内感染、颅脑外伤、颅内占位性病变4.辅助检查：(1)脑脊液检查：○1血性→蛛网膜下腔出血、脑出血○2混浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低或正常→化脑○3淋巴细胞为主、蛋白质升高、糖降低、氯化物降低→结脑(2)血生化检查；注意肝功、肾功、血糖、血氨(3)CT、MRI→颅内病变【急诊处理】1.病因治疗；2.对症治疗，生命支持。
四、急性腹痛【诊断要点】：1.病史：（1）部位：腹痛原发部位、现在部位和放射痛部位；（2）性质、严重程度、加重和缓解因素、持续时间、进展情况；（3）伴随症状；（4）二便及饮食情况；（5）腹部手术和外伤史；（6）月经和生育史（女性）。
2.查体：（1）体位：○1侧卧蜷曲→腹腔炎症、穿孔性疾病○2坐卧不安→阵发性绞痛（2）黄疸→肝、胆道、胰腺疾病○1皮肤苍白→消耗性疾病○2腹部弥漫性胀大→胃肠道梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期○3蠕动波、胃肠型→机械性肠梗阻○4局限性腹胀→腹腔肿瘤、腹腔脓肿、肠扭转、嵌顿疝○5右上腹梨形肿快、Murphy征阳性→胆囊胀大○6触诊腹膜刺激征○7触诊腹部及腹股沟区包快○8叩诊肝浊音界缩小或消失→胃肠道穿孔○9叩诊移动浊音阳性→腹腔积液≥500ml○10听诊肠鸣音亢进、金属音或气过水声→机械性肠梗阻○11肠鸣音消失→弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、肠管坏死或穿孔○12直肠指诊指套带血→肠套叠、直肠癌○13阴道指诊宫颈触痛、穿刺见不凝血→异位妊娠○14全身检查除外腹腔外腹痛病因。
3.辅助检查：（1）血、尿、便常规，血气分析，血生化。
（2）腹腔诊断性穿刺（3）立位腹平片、腹部CT、腹部彩超、腹腔动脉造影。
【急诊处理】1.非手术治疗：适用于内科腹痛和诊断不明确、需密观察病情变化者。
包括：抗休克、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、应用抗菌素防治感染。
2.手术治疗：适用于诊断明确的外科腹痛和以下情况（开腹探察）：（1）经积极非手术治疗治疗病情无缓解或加重者；(2)疑有腹腔内活动性、进行性出血；(3)疑有肠坏死、肠穿孔呈弥漫性腹膜炎者。
五、急性胸痛【急诊引起胸痛常见疾病的诊断要点与处理】1.典型心绞痛：突起胸痛，多在胸骨后方或心前区，疼痛呈压榨感、窒息感。
常向左肩左臂放射。
劳力、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发，疼痛时间持续数分钟，很少超过15分钟，可反复发作，含服硝酸酯类药可缓解。
心电图可有S-T段水平型下移，T波平坦或倒置，疼痛缓解后可即恢复。
心肌酶谱检查正常。
2.变异型心绞痛：大体与心绞痛同，但疼痛更剧烈，持续时间更长，有周期性发作的特点，发作时心电图表现S-T段抬高，钙通道阻断剂或硝酸酯类药可使之缓解，缓解后S-T段即恢复正常。
亦无心肌酶学改变。
治疗原则同急性冠状动脉综合征。
3.典型心肌梗死：起病急，疼痛部位在胸骨后或心前区或剑突下，疼痛剧烈，有濒死感，向左肩左背左臂放射，部位较广，常无明显诱因，疼痛持续时间长，可数小时至1～2天，、含服硝酸酯类效果不显著，常需同时注射哌替啶或吗啡，才可较好止痛，血压偏低或休克，有时出现急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室传导阻滞较常见，室早频发可致室颤甚至猝死。
心电图呈典型急性心肌梗死图形改变，血清酶谱升高，如CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白均在发病后出现较早(2～5小时即有升高)。
治疗原则见急性冠状动脉综合征。
4.主动脉夹层动脉瘤：起病急，胸骨后心前区撕裂样剧痛，向背部、腹部、腰部放射，持续时间较长，硝酸酯类药不能缓解，心率、心律多正常，心电图无特殊改变，X线示主动脉明显增宽，超声心动图有特殊显像，有助鉴别。
主动脉三维CT成像可确诊。
须在控制血压的基础上行手术治疗。
5.急性非特异性心包炎：可有较剧烈而持续的心前区疼痛，常与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即可闻及心包摩擦音，此音与疼痛可在心包腔出现较多渗液时减轻或消失，心电图除A VR外，其余导联均可有S-T段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q 波出现。
心肌酶谱正常，X线下可见心影呈普大型，到渗液增多，后期超声心动图可检出液性平段。
对症治疗。
6.自发性气胸：突起一侧剧烈胸痛、伴明显进行性呼吸困难，严重时紫绀、大汗、呼吸浅快、心率快、胸部叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强，X线检查可见患侧肺被气体压缩。
立即从患侧胸腔抽气或闭式引流排气，症状可逐渐缓解。
7.急性肺梗死：起病急，持续性胸痛伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变，X线胸片有利于诊断。