ICU成人急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）的管理指南：心血管、血液、肺脏、肾脏和
内分泌的注意事项—执行概要
美国重症医学会(SCCM)（2020年3月）
急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）是ICU中经常遇到的疾病，并且有高死亡率。
这些指南的目的是制定基于证据的推荐，以解
决围绕重症患者肝衰竭独特表现的常见临床问题。
通常，临床医疗必须遵
照个体的临床情况和患者/家庭的情况。
这些指南旨在补充而非替代个别临床医生的认知决策。
这些准则的主要目标是帮助最佳实践，并不代表医疗
标准。
方法
重症监护医学协会（SCCM）任命了联合主席和副主席。
根据他们的临
床和/或方法专业知识，选择了25个其他小组成员。
然后，根据个人专业
知识，小组分为九个小组。
本文档介绍了其中五个亚组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）的建议。
每个小组成员遵循美国重症医学学院/ SCCM标
准操作程序手册中记录的所有利益冲突程序。
小组提出，讨论并最终提出
了30项人口干预比较结果，他们认为这对患者和本指南的最终用户最为重要。
我们使用GRADE方法对结果进行优先排序，评估证据质量并确定结果
的强度（1）。
根据GRADE方法，我们将每个建议分类为强推荐或有条件推荐。
如果至少75％的小组成员达成80％的共识，我们接受这一项建议。
我们在遵守严格条件的情况下制定了最佳实践声明，作为未分级的强力建议。
结果
我们报告了有关ICU中急性或ACLF处理的29条建议，涉及5组（心
血管，血液学，肺，肾和内分泌）。
总体而言，有6项是强推荐，有19项是有条件的建议，有4项是最佳实践声明，在两种情况下，由于证据不足
而未发布建议。
表1列出了建议的摘要，我们讨论了六项强推荐的基本原理。
完整的建议和完整的原理可以在详细文章中找到。
问题1
对于ALF或ACLF的重症患者，我们是否建议使用羟乙基淀粉或明胶进行初次复苏，而不是使用晶体溶液？
建议：我们建议不要在ALF或ACLF患者的初始液体复苏中使用羟乙基淀粉（强烈建议，中等质量的证据）。
理由：尽管由于包括肝衰竭的患者很少，所以可用证据受到间接性的
限制，但对危重患者进行的现有试验的荟萃分析表明，羟乙基淀粉没有优
于晶体的益处。
淀粉可能会加剧肝衰竭中的凝血病，对于肝衰竭患者使用
淀粉并没有令人信服的生理原理（2,3）
问题2
在尽管有液体复苏但仍处于低血压的重症ALF或ACLF患者中，是否应使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药？
建议：对于ALF或ACLF且尽管进行了液体复苏仍保持低血压的患者，或者即使正在进行液体复苏仍具有严重低血压和组织低灌注的患者，我们
建议使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药（强烈推荐，中等质量的证据）。
理由：肝衰竭患者表现出高动力循环，这些患者的休克状态通常以分
布生理学为特征。
尽管缺乏与肝衰竭直接相关的研究，但在其他分布状态（如败血性休克）中的间接证据表明，与多巴胺相比，去甲肾上腺素在降
低血压方面优于多巴胺，并且与较低的死亡率和心律不齐的风险有关（4）。
在肝功能衰竭的情况下，肾上腺素可能引起内脏血管收缩并增加肠系膜和
肝缺血的风险。
目前尚无将血管加压素作为一线药物与其他血管活性药物
进行比较的研究
问题3
在进行侵入性或外科手术的重症ALF或ACLF重症患者中，我们应该使用INR，血小板计数或纤维蛋白原水平与粘弹性测试（血栓弹力图/旋转血栓
弹力测定法[TEG/ROTEM]）来评估出血风险吗？
建议：我们建议在进行手术的ALF或ACLF危重患者中使用粘弹性测试（TEG/ROTEM），而不要测量国际标准化比（INR），血小板，纤维蛋白原（强烈推荐，中等质量的证据）。
原理：INR量化，血小板计数和纤维蛋白原的定量不能始终如一地提
供总体止血功能和出血风险的评估。
在比如肝移植手术等情况下，常规使
用粘弹性测试是确定总体凝血状态的公认方法。
它可以实时评估促凝和抗
凝途径活性的改变，识别血小板功能、高纤溶和凝块过早溶解。
在一项开
放随机对照试验中，采用粘弹性试验指导的血液制品输血与INR或血小板
计数定量指导的血液制品输血相比，输注患者明显减少，出血并发症没有
增加。
问题4
在ALF或ACLF的重症患者中，是否使用新型凝血剂（凝血酶原复合物，血小板生成素受体激动剂，抗纤溶药）达到术前血液学指标，以减少出血并
发症/输血？
建议：我们建议在ACLF伴有血小板减少患者中不要手术/侵入性操作
前使用艾曲波帕（Eltrombopag）（强烈推荐，中等质量的证据）。
理由：血小板减少症在ACLF中很常见。
尽管Eltrombopag与接受安慰性侵入性手术的慢性肝病患者相比，安慰剂组增加了更多的血小板计数并
避免了血小板输注，但它也与门静脉系统的血栓性事件有关，导致试验提
前终止（6）。
虽然还没有其他新型凝血剂(如凝血酶原复合浓缩物)用于ALF/ACLF患者的数据，但由于不能通过INR、纤维蛋白原和血小板计数等
传统指标来确定出血，因此应该对它们的使用进行调整。
问题5
在患有肝肾综合征（HRS）的重症ACLF患者中，我们应该使用血管加压药吗？
建议：对于患有HRS的重症ACLF患者，我们建议使用升压药，强于不使用升压药（强烈推荐，中等质量的证据）。
理由：HRS是肝硬化和腹水患者肾脏损伤的一种独特形式。
它发生在
大约20％的肝硬化和AKI住院患者中，预后很差。
在没有肝移植的情况下，血管收缩剂与白蛋白结合仍是常见的干预措施。
接受特利加压素的患者比
接受安慰剂的患者更有可能存活，但是，现有证据不足以推荐它强于其他
血管收缩剂（去甲肾上腺素或米多君和奥曲肽的组合）
问题6
在患有ALF或ACLF且高血糖的重症患者中，我们应该针对非常严格的血糖
控制（80-109 mg / dL）还是常规血糖控制（110-180 mg / dL）？
建议：对于ALF或ACLF，我们建议将血清血糖目标定为110-180 mg / dL（强烈建议，中等质量的证据）。
理由：与常规的葡萄糖控制相比，没有证据表明非常严格的葡萄糖控
制具有益处。
严格的血糖控制与低血糖风险增加相关（9）。
此外，患有ALF / ACLF的患者有发生低血糖的风险，并且该人群中发生低血糖的风险
可能被低估了（10）。
这些患者的血糖管理应包括预防低血糖以优化预后。
ACLF =慢性肝衰竭急性发作，ALF =急性肝衰竭，ARDS =急性呼吸窘迫综合征，HRS =肝肾综合征，LMWH =低分子量肝素，PEEP =呼气末正压通气RRT =肾脏替代疗法，TEG / ROTEM =血栓弹力图 /旋转血栓弹力测定法，TIPS =经颈静脉肝内门体分流术。