急性肝静脉系统血栓形成
• >60％肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关 • >50%有原发性骨髓增殖性疾病. • 口服避孕药和妊娠是促发因素
临床表现
• 静脉炎综合征，肝窦压力、肝窦血液灌注 • 腹痛、发热，肝大且痛，急性门脉高压， 大量腹水 • 可伴功能性肾衰
• 偶有脑病和肝衰竭
• 转氨酶升高5倍以上，通常高于20倍 • 凝血因子水平显著降低，低于50% 正常值，通常低 于30%正常值 • 胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极 度升高
Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23(9):1347-53
要求
除外遗传性疾病
2002年AASLD诊断标准
肯定诊断
a1抗胰蛋白酶表型正常 血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正 常 无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血 清标志物 每日饮酒精量<25g, 近期未应用肝 毒性药物 血清转氨酶明显升高 球蛋白、g球蛋白或IgG1.5倍正常 上限 ANA,ASA,或抗-LKM-1 1:80 (成人) 或1:20（儿童）， AMA阴性 界面性肝炎 无胆管损坏、肉芽肿、或提示其它 疾病的病变
因果关系的判断
• 时间上的先后顺序
– 起病与用药的时间关系 – 病程 – 再次用药
• 临床标准
– 病人相关的资料 – 其他危险因素
International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders (Paris, June 12-13, 1989) Journal of Hepatology 1990; 11:272-6.
严重酒精性肝炎
• • • • • • 发热、肝大、黄疸 食欲不振 凝血机制障碍 脑病 白细胞增多 SGOT/SGPT < 400 IU/L
Maddrey Index=(PT延长秒数4.6)+TB(mg/dl)
严重酒精性肝炎
• 病死率: 30-50% • 目前的治疗
–激素 –己酮可可碱
• 试验中的治疗
antitrypsin deficiency Fatty acid oxidation defects Wilson’s disease Neonatal iron storage disease
disease Hereditary fructose intolerance CF Reye’s syndrome Mitochondrial electron transport chain defects Fatty liver of pregnancy
T o ta l B iliru b in (m g /d L )
2 0 ,0 0 2 0 ,0 0
1 5 ,0 0
1 0 ,0 0
P T (s e c )
d0 d3 d7 d14 d21 d28
1 8 ,0 0 5 ,0 0
0 ,0 0
1 6 ,0 0 d0 d3 d7 d14 d21 d28
40 35
35
T o ta l B iliru b in (m g /d L )
30 30 25 20 15 10 15 5 0 d0 d3 d7 d14 d21 d28 10 d0 d3 d7 d14 d21 d28
P T (s e c )
25
20
自身免疫性肝炎 AIH
Czaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479
Urgent call for LTx
1994年于首都医科大学附属北京友谊医院
AIH临床特征
• • • • • • 男：女＝1：4 有10～30岁及40岁以上两个年龄高峰 绝大多数病人表现为慢性肝炎 约40％以急性肝炎起病 偶有以暴发性肝衰竭起病者（8.6%~10%） 对激素疗效很好
Czaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479 Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):625-31
非病毒因素所致的急性肝衰竭
肝衰竭
• 多种因素引起的严重肝脏损害， • 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功 能发生严重障碍或失代偿， • 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、 腹水等为主要表现的一组临床症候群。
2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝
急性肝衰竭的病因
• 病毒性肝炎：A,B,C,D,E • 化学性肝损伤
–抗TNFa单抗 –TNFa受体拮抗剂
Pilot study of Infliximab in patients with severe alcoholic hepatitis: Effects on bilirubin levels and prothrombin time
2 5 ,0 0 2 2 ,0 0
– NANB-40% – HBV- 5% – HAV-13%
• • • •
Drugs- 14% Wilson’s disease- 6% Ischemia- 3% Others: metabolic, immune, etc.- 1-2%
CRL 2006
药物性肝损害的流行病学
• 占黄疸病例的5％ • 占急性肝炎的10％（50岁以上者为40％） • 占急性肝衰竭的25％（USA）
– 药物性 – 酒精性 – 其它毒物
• 自身免疫性肝炎 • 血管异常
– Budd-Chiari综合征 – 肝小静脉阻塞性疾病（VOD) – 急性肝静脉系统血栓形成
• • • •
缺血性肝炎（休克肝） 先天性代谢异常 妊娠期脂肪肝 恶性肿瘤浸润肝脏
Indications for OLT in FHF
• Viral hepatitis 60%
Wilson’s disease
急性肝衰竭 胆红素 尿铜 AKP 血清铜蓝蛋白 急性溶血 肾功能不全 角膜K-F环
血液滤过 肝移植
原因不明肝功能障碍 肝硬化
Acute liver failure!
• Support
– – – – – – – CNS Respiration Circulation CRRT/MARS Coagulation Infection Metabolism
血清胆红素水平
(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)
凝血酶原时间
(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)
曲格列酮所致肝衰竭
• • • • • • 1997年3月FDA批准上市 数月后即有肝衰竭报告 欧洲撤市 美国FDA发出警告，要求严密监测 94人发生肝衰竭（多为肝细胞坏死性） 2000年3月撤市
Am J Med. 2003;114:299–306.
曲格列酮在美国导致89人肝衰竭
曲格列酮所致肝衰竭
周
Am J Med. 2003;114:299–306.
Eating wild mushrooms can poison you and your loved ones
• Which one is safe to eat? Be safe and just say “no” to wild mushroom picking.
可能诊断
a1抗胰蛋白酶部分缺乏, 血清铜、铜蓝蛋白、铁和/ 或铁蛋白水平非特异性异常 无现症甲、乙、丙肝病毒感 染的血清标志物 每日饮酒精量<50g, 近期未 应用肝毒性药物 血清转氨酶明显升高 任何程度的高g球蛋白血症 ANA,ASA,或抗-LKM-1 1:40 (成人)或其它自身抗体阳性 * 界面性肝炎 无胆管损坏、肉芽肿、或提 示其它疾病的病变
药物不良反应的报告率仅为10％（USA）
FHF: drug-induced
• Differs in different areas of the world: in developing countries- more infections USA- 35% acetaminophen overdose 50% viral UK- 66% acetaminophen overdose 30% HBV
除外活动性病毒感染
除外中毒性或酒精性 肝损害 实验室检查特点
自身抗体检查
病理学改变
AIH所致AHF的治疗
• 应给予皮质激素治疗（强地松40-60 mg/day）。 • 即使已经开始使用皮质激素，患者也应列 入肝移植名单以备急需。
AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure。 HEPATOLOGY,2005. 41：1180
肝损害的分类(3)
• 严重肝损害(Sever liver injury)
– 黄疸 – PTA<50% (注射Vit K 后） – 肝性脑病
• 暴发性肝损害(Fulminant liver injury)
– 数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍
International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders (Paris, June 12-13, 1989) Journal of Hepatology的暴发型脂肪肝肝衰竭相似
• 主要因线粒体受损所致
N Engl J Med 1995;333:1099-105.
抗HBV核苷类似物－FIAU
(N Engl J Med 1995;333:1099-105
(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)
血清乳酸水平
(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)
诊断和治疗要点
• 急性肝衰竭、肝大、腹水 • 超声多普勒， MRI显像 • CT增强、肝静脉造影（损害肾功能）和肝活检 （出血）有一定风险 • • • • 肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染 局部溶栓及介入治疗 TIPS 肝移植