30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 200万 UAP Non-cardiac chest pain
3
胸痛的临床特点
1、临床表现的差异 2、病种繁多 3、严重者危及生命 4、可救治性
4
目前胸痛诊治中存在的主要问题
1、高危急性胸痛患者就医等时太长 2、低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 3、各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 4、胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行
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23
胸痛的诊断步骤
1、问诊：胸痛的诱因,起病急缓,部位,性 质,强度,持续时间,牵涉放射+各类病因 特点(胸壁,肺,纵隔食道,心脏,横隔等) 2、查体: 主要是胸腹部体征 3、实验室及器械检查: 围绕胸部疾病作 相应的检查.如:血Rt、肺X光、心肌 酶学、ECG等
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临床分析思路
┌─心脏疾病 ┌─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏 器性 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病┤ │ │ ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病┤
胸
痛
(chest pain)
1
解剖生理概要：
骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十 二对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O
2
概
述
胸痛是常见的临床症状
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
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病因
(3) 呼吸系统疾病： 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺 血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管 炎、肺癌等。
(4) 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵 膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等
(5) 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈 椎病、胆心综合征等
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胸痛发病机制

各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏 死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤 维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引 起胸痛L 放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，


反流性食管炎
服药后可减轻或消失， 进食时发作或加剧
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PQRST
P--provocative-palliative Q--quality R--region S--severity: mild or severe T--timing
பைடு நூலகம்16
胸壁疾病引起胸痛的特点： 1、胸痛固定在病变所在部位；病变处 疼痛伴压痛 2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时 疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起

是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓
同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲 动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感
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胸痛临床表现
1、发病年龄：青壮年、中老年 2、胸痛部位：许多疾病引起的胸痛常有一
定的部位，有的尚有固定的放射区。
（1）带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分
布，不越过中线，有明显的痛感。
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胸痛伴随症状

伴咳嗽、咳痰和（或）发热： 伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通 气综合征


伴咯血：肺栓塞、肺癌
伴休克：心肌梗塞、肺栓塞 伴吞咽困难：反流性食管炎

胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎
病变
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问诊要点



发病年龄、起病缓急、诱因、加重与 缓解的方式。 胸痛表现：胸痛部位、性质、程度、 持续时间及有无放射痛。 伴随症状：呼吸、心血管、消化及其 他各系统症状和程度。
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心血管疾病所致胸痛的特点： 1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区， 少数可以在剑突下，且向左肩臂放 射 2、常因体力活动诱发或加剧，休息后 好转或停止 a部位：胸骨后、心前区，少数在剑 突下 b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖
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c 性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息 感，心绞痛持续时间短暂，数分钟， 不超过30分钟；急性心梗疼痛 更剧烈并伴有恐惧、濒死感 d 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷 e 缓解：休息、硝酸甘油类药物 f 原发病：高血压、冠心病 g 心电图：心肌缺血
（2）非化脓性肋骨软骨炎：第1、2肋
软骨处隆起，局部压痛，无红肿。
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胸痛部位
（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左 上臂内侧。 （4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也 位于胸骨后。 （5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等 常呈患侧的剧烈胸痛。
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3、胸痛性质：
5
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用
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病 因

胸壁疾病L 心血管疾病L 呼吸系统疾病L 纵膈疾病L 其他L
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病因
(1) 胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流 行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤 (2) 心血管疾病： 心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎 、 急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤 (夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等
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呼吸系统疾病胸痛的特点：
1、常因深呼吸、咳嗽加剧； 2、胸壁无压痛； 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、 发热、呼吸困难、咯血等； 4、体格检查可发现阳性体征，X线或 CT检查可发现病灶
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纵膈、食道疾病胸痛的特点：
1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛; 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽 时加重，伴吞咽困难； 3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐 后出现，仰卧或俯卧位加重；服用 抗酸 剂和促动力药如西沙必利可减 轻或消失 可与冠心病同时存在A


刀割样或灼痛-带状疱疹
烧灼样-食管病变、膈疝


绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞
阵发性剌痛-肋间神经痛 胸背部撕裂痛-夹层A瘤 隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎
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4、持续时间


阵发性：平滑肌痉挛或缺血
持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞
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5、影响胸痛的因素：

劳累紧张可诱发心绞痛：呈阵发性，含服 硝酸甘油片迅速缓解。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛：常 因咳嗽或深呼吸而加剧。胸壁疾病所致的 胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。 食管疾病胸痛常于吞咽食物时发作或加剧