❖ 对血液透析的患者，无论使用高通量透析膜还是低通量透 析膜，他们对血磷的清除没有明显的差别1。
❖ 临床观察表明持续性不卧床腹膜透析对血磷的控制效果优 于普通的血液透析。
1.Jorge B．Nephrol Dial Transplant，2002，17：16 19．
高磷血症没有改善
限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2
KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用
n CKD3-5期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使 用含钙磷结合剂：
高磷血症的治疗 -磷结合剂的合理运用
❖ 高磷血症如何产生的？ ❖ 高磷血症的危害有哪些？
体内磷代谢过程
吸收
吸收部位小肠、空肠 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) 影响吸收的因素
pH---酸性条件 不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al3+，Fe2+ ，La3+ 食物中的钙量
磷的排泄
肾脏 70% 肠道 30%
1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914. 2.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25–32.
磷结合剂如何选择？
磷结合剂（减少磷经胃肠道吸收）的种类
❖含铝磷结合剂，如：氢氧化铝。 ❖含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙。 ❖非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代 磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。
高磷血症的治疗目标
GFR为15～59 mL/min （CKD 3、4期）患者，血磷维持在 正常范围内。
GFR＜15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治疗的患者， 血磷≤1.78mmol/L，钙磷乘积＜55。
血清磷的高界
14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗） 患者，结果显示CKD患者血清磷升高（>1.78 mmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每 升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡风险增加18%， 心血管死亡风险增加10%
磷结合剂的运用
含铝制剂 血清磷＞ 2.26 mmol/L,可以短期（4周） 氢氧化铝和碳酸铝 含1000 mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷 200mg 长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆、 难治性小细胞贫血
磷结合剂的运用
含钙制剂 血钙浓度＜2.38 mmol/L 每日摄入的元素钙量不得超过1500mg 碳酸钙 含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg，需要药量较大 易发生血钙浓度增加，高钙血症，钙磷乘积增加，增 加转移性钙化和心血管死亡率 与活性维生素D合用可过度抑制PTH分泌，增加钙的吸 收，导致低转换型骨病和高钙血症
磷结合剂的运用
含钙制剂 醋酸钙比碳酸钙更有效，因为很多慢性肾脏病 患者有胃酸缺乏或使用抑酸剂，碳酸钙只能在 酸性环境中溶解而醋酸钙则在酸性或碱性环境 中都能溶解。
磷结合剂的运用
含钙制剂 醋酸钙 含1000 mg钙的醋酸钙结合磷170mg 发生血钙浓度增加，高钙血症，增加血管钙化风 险，使用受限制。 钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低 枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙，作用有限。
BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116
高磷血症的危害
直接刺激PTH合成 直接刺激甲状旁腺细胞 减低肾脏1-α羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平 加重代谢性酸中毒 钙磷乘积增高，软组织钙化 诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化
l 继发性甲状旁腺功能亢进 l 矿物质和骨代谢异常 l 心血管合并症（心脏瓣膜、血管等转移性钙化）
血清磷的低界
欧洲的一项前瞻性队列研究(7970 例CKD 5期的HD患者，随访21个月) 发现，血清磷水平低于1.13 m磷血症的治疗策略
临床上常用的三种治疗策略包括1 ：
控制饮食磷摄入（800-1000mg/天） 透析清除体内蓄积的磷 磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）
肾功能不全时磷代谢的调整 GFR＜60ml/min
磷排除↓
血磷↑
PTH分泌↑
血磷↓
肾小管排磷↑
血磷正常
GFR＜30ml/min
肾单位↓ 肾小管对PTH反应↓
肾脏排磷↓
血磷↑
血液透析、腹膜透析都不足以排除摄入磷
DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study )研究显示， 我国血液透析患者的高磷血症患病 率为57.4%，腹膜透析患者高磷血 症患病率为47.4%。
血磷的目标值是多少？
血清磷增高与死亡风险增加相关
14项研究109670例CKD（主 要是接受透析治疗）患者， 结果显示患者血清磷增高与 死亡风险增加相关，血清磷 水平每增加1mg/dl，其死亡 风险增加18%，心血管死亡 风险增加10%
持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%
1.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365.
首先限制摄入蛋白质的总量控制磷的摄入
通过查找《不同食物磷/蛋 白质比值表》让患者来选择 合适的食物，以达到既保证 营养状况又不增加磷负荷的 目的
其次调整透析治疗方案
❖ 磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度 很慢。每周3次，每次4h的普通血液透析对血清磷的清除 是不充分的，因此，建议使用长时间的透析或者夜间8h透 析，以及每日透析的方法，以提高血磷的清除率。
死亡风险下
降38%
死亡相对危险(RR)
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.