高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。

《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。

围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。

我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。

二、围术期高血压的病因：（一）原发性高血压约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

（二）继发性高血压约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。

（三）紧张焦虑主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。

（四）麻醉麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。

1. 麻醉过浅或镇痛不全；2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；3. 缺氧或CO2蓄积。

（五）手术操作一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。

对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。

（六）其他除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大；②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。

三、高血压患者术前评估及术前准备（一）实施手术与麻醉耐受性的评价1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。

2.高血压的程度1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。

而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。

3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。

对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。

4.拟行手术的危险程度①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。

②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。

③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。

对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。

伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前, 应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性, 并给予积极的术前准备与处理。

（二）权衡是否需要延迟手术美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在2007年发表的指南中指出, 轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术, 因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险, 但建议重度高血压（≥180/110mmHg ）应延迟择期手术, 争取时间控制血压。

如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。

由于严重高血压患者的研究数量少, 尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。

当前推迟手术只有两点理由:①推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。

（三）麻醉前准备除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。

择期手术降压的目标: 中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg 为宜。

对于合并糖尿病的高血压患者, 应降至130/80mmHg以下。

高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。

但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。

对于急诊手术病人，可在做术前准备的同时适当的控制血压。

血压>180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。

情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。

四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响1.利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。

因此，目前主张术前2～3天停用利尿药。

长期服用利尿药患者易发生低钾血症。

围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。

2. β受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。

术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。

围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。

3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。

同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。

4.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。

高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。

ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。

ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。

5.交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。

同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此，术前不必停用。

6.其他利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。

服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。

术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。

直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。

建议使用甲氧胺小剂量分次给药，每次0.25mg以提升血压至满意水平。

对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。

五、围术期高血压的麻醉管理（一）麻醉前用药高血压患者易于激动，术前应充分镇静。

术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。

术前口服地西泮5～10mg，或劳拉西泮2～4mg，可产生较好的镇静效果。

患者进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，可根据血压、心率和麻醉需要给予咪达唑仑。

对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。

（三）气管插管与拔管时高血压的预防实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。

插管应在麻醉深度足够的情况下进行，尽可能缩短喉镜置入持续时间。

气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应：1.使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。

2.单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。

3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。

4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。

5.静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔0.2～1 mg/kg。

6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。

六、特殊类型高血压的处理（一）高血压急症高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。

但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。

一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。

在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。

降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。

常用控制性降压方法:1.吸入麻醉药降压吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低。

其中，异氟醚对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用于术中短时间降压。

如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。

2.血管扩张药降压硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。

硝酸甘油的效应虽然稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。

对于心率较快的患者，艾司洛尔是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者。

尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用同时改善脑血流量，尤其适用于颅脑手术。

乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP 为70mmHg）最合适的药物。

拉贝洛尔不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，（二）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，约90%发生在肾上腺髓质，其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位，高血压、心律失常及代谢异常是其主要的临床症状。