按医疗部门分为 住院康复病历 门诊康复病历 社区康复病历 按病历性质分为 综合康复病历 分科康复病历
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一、病历书写
内容提要
第一节 康复医学科的病历和治疗处方书 写常规 一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录 第二节 康复医学科门诊、治疗室工作 常规
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康复医学科诊疗工作常规
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主诉
患者就诊时最主要的症 状、功能障碍及主要伴随症 状，以心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
现病史（病残史）
包括疾病史及残障史。应围绕主诉，叙述疾 病、损伤或残疾发生的时间、诱因和原因、经过、 演变、诊治过程及目前状况。与一般病历所不同 的是要侧重描述以下几个方面：
一、病历书写
1.住院病历：具体内容
（1）一般资料
（7）家族史
（2）主诉
（8）心理社会史
（3）现病史（病残史） （9）体格检查
（4）过去史
（10）功能评定
（5）系统回顾
（11）康复诊断
（6）个人史
（12）康复诊疗计划
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(三)康复病历的结构
1.住院病历
综合医院康复医学科的病历书写与要求应符合 规范化管理的要求。但由于康复医学有其自身特点 和要求，因此其病历的书写，也要充分反映出康复 医学的特点。
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1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的 部位、时间。
2)功能障碍的内容、性质和程度。 3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面 产生的影响。 4)疾病的趋势与以往诊治的情况。
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1．以功能障碍为中心 2. 以功能评定为中心 3．注重综合评估 4．重视三期评定
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一、病历书写
（二）康复病历的分 类
系统回顾
在标准的系统回顾病史中，康复医学 科医师应着重神经系统、心肺系统和肌肉骨 骼系统疾病的回顾。
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个人史
包括精神状况、生活方式、月经史、婚育史、饮 食习惯、嗜好、文化程度、专业、工作经历、收入、居 住条件等。
过去史
指患者过去的健康情况及患过何种疾病，应主要包 括神经系统、骨关节与肌肉系统、心血管系统、呼吸系 统等。重点记录与现在疾病的病情相关的病史如外伤史、 手术、中毒及输血史、过敏史等，以便了解患者之前的 基础功能水平。
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一般资料
包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、 民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日 期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要 记录陈述者与患者的关系)及可靠性。
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学习目标
掌握：康复治疗处方书写及康复治疗记录的内容与要 求。
熟悉：康复医学科的病历书写特点；治疗室工作常规
了解：门诊接待工作常规。
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第一节 康复医学科的病历和治 疗处方书写常规
一、病历书写 二、治疗处方 三、康复治疗记录
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一、病历书写
（一）康复病历的特点
一、病历书写
1.住院病历
住院病历的书写内容主要包括对患者进行问诊、 体格检查、功能评定、各种实验室检查、影像学 检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。
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