放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的
医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。

放射诊疗许可申请表
登记机关服务提供过程记录
申请材料补正通知书
GDL-QW7.5.1-WS/QR-002
：
经审核，你单位提交的放射诊疗许可的申请尚缺以下材料（以“×”表示），请于5个工作日内及时补齐后报我局。

根据《医疗机构管理条例实施细则》第十九条规定，受理时间自申请人提供规定的全部材料之日算起。

需补充材料目录如下：
□1、放射诊疗许可申请表；
□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；
□3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；
□4、放射诊疗设备清单。

□5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）。

□6、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；
□7、如果是《放射诊疗管理规定》实施后（2006年3月1日以后）的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）；
□8、放射防护管理机构（或组织）、放射防护管理人员名单；
□9、放射防护管理制度和放射事故应急预案；
□10、按照法律法规要求需要技术准入的项目，要提供相关准入批准文件；
□11、放射工作场所设计平面图；
□12、省级卫生行政部门要求提供的其他材料。

签章：
年月日
签收人：时间：
本通知一式两份，一份卫生局保存，一份交申请者。

医疗机构申请设置受理通知
注明：收受的资料在□打“√”，表示受理部门已收受的资料。

放射诊疗专业技术人员一览表
单位名称（盖章）：
备注：“从事岗位”一栏填写放射肿瘤、放射治疗、病理学、医学影像学、医学物理、核医学、放射影像、维修、心血管内科、神经外科等。

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附件2
广东省放射诊疗许可现场审核表
单位名称负责人联系人电话手机
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2、未作说明的，均为一票否决项。

陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日二、放射治疗专有条件
2、未作说明的，均为一票否决项。

3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“模拟定位机”、“治疗计划系统”、“放疗剂量仪”、“剂量扫描
装置”、“个人剂量报警仪”可共用。

有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。

陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日三、核医学专有条件
注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。

2、未作说明的，均为一票否决项。

3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“活度计”、“放射性表面污染监测仪”、“放射性废物屏蔽设备和存放场所”可共用。

有1台及以上设备或场所合格，可对合格设备或场所发放放射诊疗许可证。

陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日
注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。

2、未作说明的，均为一票否决项。

3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“工作人员防护用品”、“受检者防护用品”可共用。

有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。

陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日
五、X射线影像诊断专有条件
注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。

2、未作说明的，均为一票否决项。

3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“工作人员防护用品”、“受检者防护用品”可共用。

有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。

陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日
审核标准。