专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径中国介入心脏病学杂志2018年3 月第26卷第3 期中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部通讯作者：葛均波院士1概论冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。

既往研究发现有高达20%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变，因其接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。

临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛，改善左心室功能，减少冠状动脉旁路移植术的需要，并可改善临床预后。

根据现有临床研究结果，建议当患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血、心功能不全等症状时，应考虑再血管化治疗。

如患者无相应症状，建议进行无创伤性检查（如心电图运动试验、静息/负荷超声心动图、静息/负荷心脏核素检查等）。

对于无存活心肌证据或支配心肌范围较小的CTO病变，可进行药物治疗。

早期CTO-PCI的成功率不高，为50%~70%。

然而随着现代器械及技术的进步，全球很多中心CTO-PCI的成功率已经超过80%，部分中心可达到90%左右。

在我国，地域介入发展水平不均衡、新型器械普及度不高等客观因素在一定程度上阻碍了我国CTOPCI治疗的规范化进程。

因此，在结合我国临床实践并复习该领域相关资料和研究进展的基础上，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（ChronicTotalOcclusionClub，China，CTOCC）起草了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，供广大介入医师参考。

2CTO-PCI技术、策略概述及推荐路径2.1详细的CTO病变影像学评估仔细反复阅读冠状动脉造影是CTO病变介入治疗的基石。

绝大部分CTO病变在进行介入治疗前，均需要多角度双侧冠状动脉造影。

对于具有良好同侧侧支血管的CTO病变，为减少介入治疗过程中正向推注对比剂对靶血管的损伤，推荐进行双侧冠状动脉造影或经同侧侧支血管进行超选择性造影。

对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开口起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变，推荐在再次介入治疗尝试前进行冠状动脉CT血管造影（coronarycomputedtomographyangiography，CCTA）检查。

CTO病变的影像学评估需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。

除此之外，我们还应认真评估是否存在可利用的侧支血管。

需重点关注侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。

如果侧支血管的供体血管存在可能在逆向介入过程中影响血流或发生急性闭塞的病变，在进行逆向介入治疗前，应先行处理该病变。

2.2CTO-PCI介入治疗的策略规划2.2.1CTO-PCI初始策略制定（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。

对于无锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）指引下进行正向介入治疗。

（2）直接正向夹层再进入技术（antegradedissectionre-entry，ADR）策略：用于既往正向介入治疗尝试失败、侧支血管条件不佳或既往逆向介入治疗失败，且闭塞段以远血管无严重弥漫性病变、着陆区（landingzone）不累及较大分支血管、闭塞段长度大于20mm的情况。

（3）对于不适合正向介入治疗的CTO 病变，如果存在可利用的侧支血管，可采用直接逆向介入治疗策略。

2.2.2CTO-PCI进程中的策略调整（1）CTO-PCI进程中策略调整的关键在于及时的策略转换。

（2）如果正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑ADR技术或平行导引钢丝技术。

为提高平行导引钢丝技术的成功率，可考虑使用双腔微导管，例如KDLC（KanekaCorporation）或SASUKE（ASAHIINTECCCO.，LTD.）双腔微导管介导的平行导引钢丝技术。

（3）但如果闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变，平行导引钢丝技术、ADR技术成功率往往都不高，如存在可利用的侧支血管，建议早期启动逆向介入治疗。

（4）正逆向结合技术（双向准备）：对于复杂CTO病变，单纯正向、单纯逆向策略有时很难成功，提倡正向尝试失败后早期启动逆向技术，或直接进行逆向介入治疗部分病例可联合使用ADR技术。

2.3CTO-PCI的术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。

在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管，左冠状动脉建议选用EBU（Medtronic，Inc.）、XB（CordisCorporation）、Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用Amplatz、XBRCA（CordisCorporation）等指引导管。

如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管；如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管；如无法使用8F指引导管，但又必须使用双腔微导管进行IVUS指导下介入治疗，可以选用SASUKE双腔微导管，或使用乒乓指引导管技术（Ping-Pangguidecathetertechnique）；使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。

带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。

为预防指引导管血栓形成，建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素进行抗凝，术中定期监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT），建议每30~45min监测1次，使ACT维持在250~350s。

2.4CTO-PCI技术2.4.1正向CTO-PCI技术（1）正向导引钢丝选择及更替（表1）：对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力导引钢丝。

如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。

如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝。

对于无明显残端的CTO病变，如闭塞近端存在合适的分支血管，建议通过IVUS成像来指导近端纤维帽穿刺。

可首先使用中等程度穿透力导引钢丝，如失败则建议使用高穿透力导引钢丝。

高穿透力导引钢丝通过近段纤维帽后，如果闭塞段较长或者行走路径不清时，可将其更换为中等程度穿透力导引钢丝（stepdown），部分病例当导引钢丝在进入远端纤维帽时，需使用操控性能较佳的高穿透力导引钢丝（stepup）。

对于严重钙化、迂曲、长段闭塞病变，谨慎使用Gaia系列（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝。

（2）正向导引钢丝技术：正向介入治疗时，如闭塞段较短，建议首先使用导引钢丝更替技术。

如闭塞段较长或导引钢丝更替技术失败，且闭塞段以远血管无弥漫性病变、着陆区不累及较大分支血管时，可考虑ADR技术［基于Crossboss（BostonScientificCorporation）、Stingray （BostonScientificCorporation）球囊或基于导丝的假腔重回技术］。

部分病例，可在IVUS指导下，操控导引钢丝由假腔进入真腔。

如无法进行ADR技术，可尝试使用平行导引钢丝技术或逆向导引钢丝技术。

正向导引钢丝技术失败时，如存在可利用的侧支血管，建议及早启动逆向介入治疗。

（3）导引钢丝通过后器械通过受阻/球囊无法扩张的处理：确认导引钢丝位于远端血管真腔后如遇器械前送困难，可采用指引导管主动深插技术、球囊锚定技术（近端存在较大分支时）、Buddy导引钢丝技术、子母导管技术、联合使用Guidezilla（BostonScientificCorporation）导管、使用Tornus（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导管、使用小球囊扩张闭塞病变、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。

对于球囊无法扩张的病变，可尝试使用Tornus导管、准分子激光、冠状动脉斑块旋磨术等方法。

2.4.2逆向CTO-PCI技术（1）逆向导引钢丝选择及操控：①侧支血管的选择逆向介入治疗中通常首选间隔支，但发育良好的心外膜侧支血管也可谨慎使用。

部分冠状动脉旁路移植术后的患者，也可使用大隐静脉桥血管。

②通过侧支血管的导引钢丝选择（表2）通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导引钢丝，代表性导引钢丝为Sion （ASAHIINTECCCO.，LTD.）。

当侧支血管严重迂曲、Sion 导引钢丝无法通过时，如管腔较细可尝试使用FielderXT-R （ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝，但术者需谨慎操作，以防进入不可视分支血管。

如果侧支血管粗大，可试用SionBlack（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝。

对于极端迂曲的侧支血管（方便面样侧支），推荐选用SUOH03（ASAHIINTECCCO.，LTD.）导引钢丝。

进入侧支血管后，导引钢丝头端塑形尽可能短，通常为1mm或者小于1mm，角度接近70°至90°为宜。

操控导引钢丝通过侧支血管时应以旋转导引钢丝为主，切勿用力推送造成侧支血管损伤。

部分间隔支侧支血管可以通过冲浪（Surfing）技术操控导引钢丝使其通过，但心外膜侧支血管禁忌。

为避免损伤侧支血管，术者应在高选择造影指引下操控导引钢丝。

进行超选择性造影前，术者务必要从微导管内抽出回血，以防损伤侧支血管。

③侧支血管受损的处理绝大部分间隔支受损不会引起严重后果，仅需密切观察即可，部分患者间隔支受损后出现较大血肿或者穿孔后，可能导致血流动力学不稳，应及时进行栓塞及对症治疗。

心外膜侧支血管一旦受损，往往会导致心脏压塞，术者应积极处理，及时进行栓塞治疗。

如果闭塞病变已被开通，术者不仅要从供体血管侧进行栓塞，同时还要从靶血管侧进行栓塞治疗。

部分侧支血管受损，通过微导管长时间负压吸引有时也能奏效。

④通过侧支血管后导引钢丝的选择推荐根据超选择性造影显示的远端纤维帽形态选择不同类型的导引钢丝。

如果CTO病变远端纤维帽呈锥形头端，建议使用低或中等程度穿透力导引钢丝；如远端纤维帽呈钝形头端或上述导引钢丝无法通过远段纤维帽时，建议升级至中等程度/高穿透力导引钢丝。