正常成人每日：1-2L
乙酰唑胺
CA
髄质高渗
肾小管的重吸收与 药物作用部位
噻嗪类
CA
呋依 塞他 米尼
酸
氨 苯 蝶 啶
阿 米 洛 利
螺 内 酯
原尿 180L， Na+ 600g
原尿生成示意图 终尿1～2L，
Na+ 3～5g
肾小管重吸收
碳酸酐酶=CA
+
CA
H2CO3
CA
CO2 + +
Na+在 近曲小 管主要 通过 H+-Na+ 交换被 重吸收
反
低氯性碱中毒
应
高尿酸血症
高血糖
高脂血症 过敏反应
低效能利尿药
螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较
螺内酯
氨苯蝶啶、阿米洛利
与醛固酮竞争集合管 直接抑制远曲小管、
作用原理 上的醛固酮受体而排 集合管的Na通道而排
Na+保K+
Na+保K+
临床应用
不良反应 禁忌症
醛固酮升高有关的顽 固性水肿 充血性心力衰竭
高效类: 呋喃苯胺酸(速尿) 利尿酸
中效类: 噻嗪类 低效类: 螺内酯 氨苯喋啶
二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（袢利尿剂）
呋噻米
（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）
布美他尼( bumetanide )
[作用] 该作用迅速、强大、短暂。
1、对水和电解质排泄的作用
主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制 Na+－K+-2 Cl-同向转运系统,使尿中 的Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低肾的稀 释与浓缩功能，同时髓质间液渗透压 随之降低，故排出大量的等渗尿液。 此段抑制排钠量的23％。
Na+- K+2CI-
H2O
4
远曲小管
Na+- K+-2CI- 4 2
H2O +ADH
集合管 Na+
+醛固酮
K+ H+
髓袢
高效能利尿药
作用原理、药理作用
抑制髓袢升支粗段 K+ Na+ Cl-
高
Na+/K+/2Cl-共转运 Ca2+
效
子
Mg2+ 排出↑
利
肾稀释、浓缩功能破坏
尿
可能促进前列腺素的合成
扩张 血管
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
glomerulus
NaCl NaHCO3
NaCl Ca2+
中效能利尿药 ③ (+PTH)
Na+
H+
①
cortex
medulla
K+ Ca2+ Mg2+
K+
Na+
2Cl-②
④
②
Na+
2.急性肺水肿和脑水肿：常用速尿， 通过利尿和扩张血管，减少血容 量和细胞外液，进而减少回心血 量。
3.预防急性肾功能衰竭：通过利尿， 促进有害物质的排泄和减轻肾小 管变性坏死。
4.药物中毒：通过利尿加速毒物排 泄。
[不良反应]
1.水和电解质紊乱：可致血容量降 低，低血钾、低血钠、低血氯性 碱中毒和高尿酸血症，长期使用 应补钾。
[不良反应]
1.长期应用可引起电解质紊乱，如 低血钾、低血镁 、低氯碱血症 等。
2.代谢性变化 反复使用可出现高 血糖症、高脂血症、高尿酸血症。 糖尿病者慎用。
（三）低效利尿药
醛固酮拮抗剂：安体舒通(螺内 酯)；
K+－Na+交换抑制剂：氨苯喋啶。
1、为保钾利尿药，作用弱、慢、 持久。
2、主要的副作用是高钾血症。
为临床常用的一类口服利尿药 和降压药。
吲达帕胺具有不影响作用强.丢钾少. 不影响糖耐量和血脂且不良反应少 的特点。
[作用] 为中等强度。
1.利尿作用：作用于肾小管髓袢升 支粗段皮质部（远曲小管前端） 抑制Cl-－Na+的同相转运系统， 降 低 NaCI 的 重 吸 收 （ 仅 影 响 尿 液的稀释过程）。此段重吸收 Na+ 为 原 尿 Na+ 量 的 1 0 ％ － 1 5 ％。
竞争醛固酮受体或 阻滞Na+通道，抑 制K+- Na+ 交换
进展
排钾利尿药氨甲酚吡嗪衍生物 有 抗钙（使血管扩张）和轻微排钾作 用。
钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢升枝 段钾通道而影响管腔侧的 钾再循 环，降低Na －K－2CL同向转运 系统，抑制Na 的再吸收。
利尿药和脱水药
高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼
K+ 2Cl-
④
H2O (+ADH)
H2O
loop
NaCl (+ALDO)
K+ H+
Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants
肾小球 1 Na+
Na+ H+
Na+Cl-
3
Ca2+ PTH
近曲小管 皮质部 髓质部
K+ Ca2+ Mg2+
2.降压作用。
3.抗利尿作用：可能与抑制磷酸二 酯酶，使远曲小管和集合管 cAMP增加（提高远曲小管对水 的通透性，亦增加NaCI 的排出， 使血浆渗透压降低）有关。
[应用]
1.各种水肿：为轻、中度心性水肿的 首选药。
2.高血压：作为一线降压药与其他药 物合用，减少不良反应，提高疗效。
3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性 尿崩症。
中效能利尿药
作用原理、药理作用、临床应用
中 抑制远曲小管近端 效 Na+/Cl-共转运子 利 促进甲旁PTH的作
K+、Na+、治疗
Cl- 排出↑
水肿
Ca2+排出↓治疗 高尿钙
尿
用
抑制碳酸酐酶
HCO3- 排出↑
降压
治疗
原发性高血压
抗利尿
治疗
尿崩症

中效能利尿药
“四低三高”低钾血症
不
低血容量
良
低钠血症
高钾血症
肾衰、高血钾患者
与噻嗪类合用治疗顽 固性水肿
高钾血症 肾衰、高血钾患者
脱水药的作用、应用及禁忌症
小管液渗透压↑ 水重吸收↓
原型 滤过
渗透性利尿
治疗
急性肾衰
血浆渗 20％甘露醇 透压↑
（高浓度大剂
量快速静注） 水从组织 间液进入 血液
脱水 治疗
脑水肿 青光眼
血容量↑ 心负荷↑
心衰禁 用!
近曲小管的重吸收机制
肾 小 管 腔
Na+-K+-2CL共同转运系统
Na+
Na+、K+、 CL-通过Na+K+-2CL-共同 转运系统完成 重吸收
K+
髓袢升枝粗段的重吸收机
远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式: 1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节 2、H+- Na+ 交换。
皮质 髓质
分类：
2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻， 可致胃及十二指肠溃疡。
3.耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时 性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大， 更易引起永久性耳聋。本类药物应 避免与氨基甙类抗生素合用。
4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。
（二）中效利尿药
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、
苄氟噻嗪 、环戊噻嗪、吲达帕胺
利 尿 药的分类和作用
第一节 利 尿 药
( diuretics)
是一类直接作用于肾脏 促进体内水和电解质的 排泄，从而增加尿量的 药物。临床上用于各种 原因引起的水肿和高血 压。
一、尿液的形成及利尿药的作用基础
（一）肾小球的滤过---------原尿形成
正常成人 每日原尿量
（二）肾小管的重吸收------- 产生终尿
第二节 脱水药(渗透性利尿药) 甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%) 其特点：易经肾小球滤过；
不被肾小管再吸收； 不被代谢 ； 不易从血管透入组织。
[作用]
1.利尿：
脱水药分子使肾小管腔内渗透压 升 高 ， 阻 止 水 、 Na+、K+、Cl的再吸收，从而增加尿量。
2.脱水：
提高血浆渗透压，使组织中潴留 的水分转移到血液。
安体舒通 （螺内酯）
[作用]
为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗 醛固酮在远曲小管及集合的留钠 排 钾 作 用 ， 干 扰 醛 固 酮 对 K－ Na+ 交换的调节作用，使Na+及 水排出增加。
应用
常与噻嗪类使用，用于伴有醛固 酮增多的顽固性的心、肝、肾性 水肿。 久用致高血钾症。
氨苯喋啶
作用
直 接 抑 制 远 曲 小 管 及 集 合 管 的 K+－ Na+交换，产生排钠利尿作用。作用比 安体舒通强，且不受血中醛固酮的影 响。
（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）
利
利尿药
中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪
（作用远曲小管近端 ）
尿
与
低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋
脱
啶、阿米洛利
水
（作用远曲小管和集合管）
药
脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖 。
乙酰唑胺
CA