friction sound）
机制：脏层与壁层心包由于生物性或理化 因素致纤维蛋白沉积而粗糙，心脏搏动时 产生摩擦而出现的声音。 听诊特点：粗糙、高音调、搔抓样、与心 搏一致。
心包摩擦音
• 心包磨擦音：也是一种心脏杂音，它不 是由于上面说的血流变化因素引起，而 是由于心包膜变的粗糙，在心脏搏动时 两层粗糙的心包膜相互磨擦产生振动而 产生的，下面听到的就是这种杂音。
Austin Flint杂音
• 有水冲脉、毛细血管搏动、枪击声 Duroziez双重杂音等 effusion
• 症状 心前区疼痛、胸闷、呼吸困难或腹胀，以及 原发病的症状，休克。 • 体征 • 视诊 心尖搏动减弱、消失 • 触诊 心尖搏动弱而不易触到 • 叩诊 心浊音界向两侧扩大，随体位改变；卧位 时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽 • 听诊 心包摩擦音，心率较快，心音（S1、S2） 弱而远，心包叩击音 • 大量积液时，颈静脉怒张和肝肿大。Ewart征， 支气管肺泡呼吸音。奇脉和脉压差减小
临床常见心脏杂音
• • • • • • • • 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动关闭不全 室间隔缺损 房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 动脉导管未闭
二尖瓣狭窄 mitral stenosis
• 症状 • 体征 • 视诊 二尖瓣面容 • 触诊 心尖舒张期震颤 • 叩诊 心界呈梨形 • 听诊 心尖区S1亢进，舒张中、晚期 隆隆样杂音，左侧卧位更为清晰。 心尖内侧可闻开瓣音，肺动脉瓣区S2 亢进、分裂，Graham Steell杂音
不全杂音+相对狭窄杂音。有临床病理意义
收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点
鉴别点 生理性 心尖区\P2\A2区或 柔和，吹风样
器质性
不定 吹风,粗糙,呈高调 较长，常为全收缩期 常在3/6级以上 3/6级以上常伴有 沿血流传导较远而广
年龄
部位 性质
儿童、青少年多见 不定
持续时间 短促 强度 震颤 传导 一般为3/6级以下 无 局限，传导不远
3）性质
杂音的性质是指由于振动的频率不同而 表现为音色和音调的不同 生活中类似声音来形容
SM:吹风样、喷射样、乐音样、鸟鸣样 DM:隆隆样、叹气样 CM:机器样
功能性杂音常较柔和
器质性杂音多较粗糙
杂音听诊要点
病变 二狭 二漏 主漏 主狭 室缺 肺狭
部位 心尖部
心尖部 胸左3.4
舒张早
胸右 2 胸左3
递增
递减 卧位
左侧卧位 深呼 深呼
坐位前倾 深呼 深呼 深呼
深吸
(3) 临床意义
• 瓣膜病变 • 功能性杂音： • 无害性杂音收缩期 • 生理性杂音收缩期 • 相对性关闭不全杂音:有临床病理意义 • 相对狭窄杂音:有临床病理意义 • 器质性杂音:有临床病理意义 • 器质性心脏病：病理性杂音:器质性杂音+相对性关闭
部位 心尖部
心尖部 胸左3.4
胸右 2 胸左3
左2
时期 舒张中晚 全收缩 性质 隆隆样 传导 形态
舒张早 收缩中 全缩收 收缩中
吹风样 吹风样 吹风样 右颈部 心前区 局 限 递增 递减 一贯型 递增 递减
吹风样 叹气样 左腋下 心尖部 一贯型 递减型
局 限 递增型
杂音听诊要点
杂音的记录方法： 杂音的 级别为分子，6 级分类法为分母 如强度为 2 级，则记为 2/6 级杂音 杂音强度的意义： 2/6 级以下多为功能性杂音 3/6 级及以上的杂音多为器质性
早期、中期、晚 期、全期
舒张期杂音( diastolic murmur)
早期、中期、晚 期、全期 连续性杂音( continuous murmur )
杂音听诊要点
病变 二狭 二漏 主漏 主狭 室缺 肺狭
部位 心尖部
心尖部 胸左3.4 胸右2
胸左3 左2
时期 舒张中晚 全收缩 舒张早 收缩中 全收缩 收缩中
二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency
• 症状 心悸、劳力性呼吸困难等左心衰竭 • 体征 • 视诊 心尖搏动向左下移位 • 触诊 心尖抬举样搏动，收缩期震颤 • 叩诊 心浊音界向左下扩大 • 听诊 心尖第一音减弱，可闻及响亮3/6 级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗 糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下 传导
舒张早 收缩中 全缩收 收缩中
吹风样 叹气样
吹风样 吹风样 吹风样
心前区 局 限
传导 局 限
左腋下 心尖部 右颈部
5）强度与形态
杂音强度的变化
• 狭窄与关闭不全程 度 • 压力阶差 • 血流速度 • 心肌收缩力
形态
• 递增型(crescendo) • 递减型(decrescendo) • 递 增递减 (crescendo-decrescendo) • 连续型(continuous) • 一贯型(regular
右心衰竭
• 症状 腹胀、少尿及食欲不震 • 体循环淤血的体征
• 视诊：颈静脉怒张，紫绀，呈凹陷性，以下 垂部位浮肿 • 触诊：可扪及不同程度的肝肿大、压痛及肝 颈静脉回流征阳性 • 叩诊：可有胸水（多见右侧）、腹水体征 • 听诊：由于右心室扩大可在胸骨左缘3、4、 5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律及 三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音
请听主动脉瓣翻转时听到的乐性杂音。
杂音听诊要点
• • • • • • 部位 时期 性质 传导 强弱 呼吸、体位
（2）杂音听诊要点:
1）部位
杂音的最响部位与病变部位和血流方向有关
病变 二狭 二漏 主漏 主狭 室缺 肺狭
部位 心尖部
心尖部 胸左3.4
胸右2
胸左3
左 2
听诊杂音的最响部位
2）时期
收缩期杂音( systolic murmur )
杂音产生的机制
心脏杂音（五）
④心腔或大血管之间异常通道导致血液分 流时产生的心脏杂音，例如VSD时在胸 骨左缘第三、四肋间可以听到由于血液 从左向右分流产生的这样一个响亮、粗 糙的杂音。
杂音产生的机制
心脏杂音（六）
⑤断裂的腱索和破碎、翻转或有赘生物附 着的瓣膜，在血流中振动，也可产生杂 音，这些血流中的漂浮物象乐器的簧片 一样振动时可产生音乐色调的乐性杂音，
正常心音的组成 ⊙
• 正常心音：主要有第一和第二心音组成 第一心音（S1）出现在心脏的收缩期， 它是心室收缩的标志。主要是二尖瓣及 三尖瓣的关闭 • 第二心音（S2)出现在心脏的舒张期，是 心室舒张开始的标志。由于血流在主动 脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所 引起。
心浊音界各部的组成
• • • • • • • 肺动脉段 左心耳 左心室 升主A、上腔V 右心房 心底部浊音区 主动脉结和肺动脉段 心腰
杂音产生的机制
心脏杂音（五）
③瓣膜关闭不全是血液返流发生激流和旋涡产 生杂音,半月瓣关闭不全产生的是舒张期返流 性杂音，下面听到是主动脉瓣关闭不全出现 的这种杂音。
房室瓣关闭不全产生的是全收缩期返流性杂 音，下面是二尖瓣关闭不全时在心尖区听到 的这种杂音。请注意吸气时杂音增强呼气时 杂音减弱的特点。
6）体位、呼吸和运动对杂音的影响
体位不同或改变体位、调整呼吸、运动等动作， 可以使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判 定和鉴别 深吸气时，胸腔内压下降，回心血量增多肺 循环容量增加，使右心排血量增加；同时心脏 沿长轴顺钟向转位，使三尖瓣更贴近胸壁，从 而使右心发生的杂音增强 深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加， 肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时 心脏沿长轴逆钟向转位，使二尖瓣更贴近胸壁， 因而使左心发生的杂音增强
部位 心尖部
心尖部 胸左3.4
胸右 2 胸左3
左2
时期 舒张中晚 全收缩
性质 隆隆样 传导
舒张早 收缩中 全缩收 收缩中
吹风样 吹风样 吹风样 右颈部 心前区 局 限 递增 递减
吹风样 叹气样 左腋下 心尖部
局 限
形态
递增型 一贯型
递减型
一贯型
递增 递减
杂音听诊要点总结
病变
二狭
二漏
主漏
主狭
室缺
肺狭
杂音强度分级(levine 6 级分级法)
级别
1
响度
最轻
听诊特点
很弱，安静环境仔细听3`
震 颤
无
2
3 4 5 6
轻度
中度 响亮 很响 最响
较易听到，不太响亮
明显的杂音，较响亮 杂音响亮 震耳，离开胸壁也能听到
无
无或有 有 剧烈
杂音很强，离开胸壁听不到 明显
杂音听诊要点
病变
二狭
二漏
主漏
主狭
室缺
肺狭
视诊 心尖搏动增强，稍移向左下 触诊 心尖抬举样搏动、收缩期震颤 叩诊 心浊音界正常或稍向左下增大 听诊 胸骨右缘第二肋间可闻及3/6以上 收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤，向颈部 放射。第二心音反常分裂。 S4
主动脉瓣关闭不全aortic insufficiency
• 症状 心悸、头晕，左心衰竭症状 • 体征 • 视诊 心尖搏动向左下移位，颈动脉搏动明 显，点头运动 • 触诊 心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。 叩诊 左下增大而心腰不大，似靴形 • 听诊 主动脉瓣区或主动脉瓣第二听依区可 闻及柔和叹气样杂音，倾坐位最易听清。
心脏杂音（十）
• 二尖瓣关闭不全时在心尖部可以听到这 样一个全收缩期返流性杂音。传导：腋 下、背部（前瓣损害）；心前区、心底
部（后瓣）。
主动脉瓣狭窄 aortic stenosis
• 症状 头晕、晕反复发作或心悸、心绞痛发作由 于左心功能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间 阵发性呼吸困难 • 体征
• • • •
心脏腔室立体图（二）
（1）杂音产生的机制
• 正常的血流呈层流(luminar flow) • 各种原因→血液呈湍流(turbulent flow)→ 杂音 • 血流加速 • 血液粘稠度降低 • 瓣膜口狭窄或关闭不全 • 异常通道 • 心腔内漂浮物 • 血管腔扩大或狭窄