本手术提请患者及亲属注意的其它事项：
患者／家属签名：手术医师：
日期：年月日时分日期：年月书
患者姓名：性别：年龄：家庭住址：
身份证号码：联系电话：
病案号：病室：床号：
术前诊断：输卵管堵塞
拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日
术中和术后可能发生的意外和并发症：
1、个别患者术中有可能发生造影剂过敏，严重者可能危及生命。
2、术后有可能出现阴道流血﹑腹痛﹑生殖道感染（阴道炎﹑盆腔炎﹑腹膜炎）等。
3、再通术后有可能发生输卵管的再次堵塞，或需再次行介入再通治疗。
4、输卵管堵塞严重，经过治疗确认无法开通，已发生的手术费用不能退还。
5、输卵管近端堵塞开通顺利，但造影发现伞端有粘连积水及形态过度僵硬﹑扩张，此种情况下输卵管的功能已受到严重破坏，自然怀孕的可能性已极小，可能需要做试管。
6、术中个别患者可能发生人流综合症，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、心律不齐、血压下降等，严重者还可能出现昏厥、休克等，经过对症处理一般即可缓解。
7、术中有发生输卵管穿孔甚至破裂的可能性，严重者需要妇科手术治疗。
8、术中子宫内膜损伤，静脉显影，严重时导致手术终止。
9、输卵管开通后，由于其它相关因素的影响，仍有可能不孕或宫外孕。
10、输卵管开通后，如果形态有轻度僵硬及扩张，可能需要中医辅助治疗。
11、介入手术所使用的DSA设备会产生辐射，但辐射剂量较低，一般不会造成生殖细胞的损害。