炎性腰背痛的新标准： ASAS专家标准（2009）
患者慢性背痛＞3个月，并符合以下5项满足≥4 项， 即可考虑为炎性腰背痛 发病年龄<40岁 隐匿起病 活动后好转 休息后症状不改善 夜间痛（起床后好转）
Sierper J, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784-788
骨骼外表现
AS的治疗目标
减轻炎症 缓解疼痛与僵硬 维持正常脊椎关节活动度及功能 预防结构破坏

病例分析




刘某，男性，18岁。 主诉：腰背痛2年，加重伴双髋关节疼痛1年 现病史：两年前不明原因出现腰背疼痛，僵硬 不适，尤以夜间为甚，活动后减轻。近一年来 病情加重伴双髋关节疼痛。 其父有强直性脊柱炎病史。
附着点炎： 适当给予局 部治疗
ASAS2010更新建议的主要内容1

适应症： 符合1984年修订的纽约标准或2009年ASAS
关于中轴型SpA的标准 活动性疾病：BASDAI ≥4(0-10)和专家确认（临床特征、 血清急性期反应物，影像学特征中至少有一项阳性),疾 病活动≥4周 疾病评估：ASAS日常使用的核心指标和BASDAI 反应评估：有效标准：BASDAI（0-10 ）:50%相对改 变或绝对变化为2，专家意见赞成继续使用 评估时间：最少12周后
强直性脊柱炎的治法及分析
AS的临床特征
骨骼表现
中轴关节( sacroiliitis and spondylitis) 根关节(hips and shoulders) 外围关节炎罕见 其他：起止点炎, 脊柱骨质疏松症,脊柱骨骨折, 急性葡萄膜炎 心血管 肺损害 马尾神经综合症 肠粘膜病变 淀粉样变
NSAID 患者教育 锻炼 物理治疗 康复 患者协会 自助小组 中轴病变 外周病变
柳氮磺砒啶
局部糖皮质激素 TNF抑制剂
止 痛 剂
外 科 治 疗
建议缩短NSAIDs用药时限
NSAIDs药物治疗 DMARDs治疗 激素类治疗 局部治疗
2006年更新建议 ≥3个月最大剂量治 疗 因药物毒性、不耐 受者可以＜3个月 的治疗
AS-----影像学诊断



X线 CT MRI
AS-----影像学检查X线
双侧骶髂关节炎 方椎（Squaring） 竹节样脊柱（Bamboo spine） 韧带骨化（Dagger sign） 驼背畸形：颈椎、腰椎前凸减少，胸椎后凸增 加 韧带和肌腱附着部位发炎，如坐骨结节 （Whisker of ischial tuberosity）



ASAS2010更新建议的主要内容2
传统治疗失败： 所有患者：应该给予充分治疗，至少使用两种 NSAIDs4周以上。 中轴表现患者：抗TNF治疗前无需DMARDs治疗 外周关节炎患者 :至少一种局部类固醇注射治疗反应 不良，应该常规试验一种NSAID治疗，首选柳氮磺胺 吡啶 附着点炎患者：适当给予局部治疗失败

椎间盘骨性病变
AS-----骶髂关节病变的X光分期
分期 X 光 特 点
早期 关节边缘模糊并稍致密，关节间隙增宽 中期 关节间隙狭窄，关节边缘骨腐蚀与致密增生 相交错而呈锯齿状，髂骨侧骨致密带增宽 晚期 关节间隙消失，致密带消失，骨小梁通过， 关节呈骨性强直
CT征象



关节面下骨质硬化 破坏 关节间隙变窄 关节强直 骨质疏松
Prevalence of B27 90% 40-80% 40-50% 35-75% 50% 70%
AS-----体格检查
Posterior compression test：骶髂关节炎最好用的检查： 请病人趴在床上，直接按压两侧的荐肠关节处，看是 否有明显的压痛。 Finger to floor test：请病人下肢打直，弯腰摸地板，如 果指尖距离地面超过10公分，那么就是异常。 Schober’s test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分 的距离做记号，然后请病人尽量弯腰，看这两点的距 离是否拉长到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的 活动度变差。 也要检查有没有周边的关节炎，尤其是髋关节和膝关 节。
方剂的结构及配伍方法：


痹证无论新病久病的治疗都当以祛风除湿为主 组成，因此治痹方的组方核心当以祛风除湿药 为主组成的联合用药。 痹证的治法以祛风除湿、解表散邪、补益扶正、 活血化瘀、清热解毒、温通助阳、理气通络止 痛为主。治疗需根据患者的不同证候选用不同 药物。
AS-----病机分析

病机本虚标实，以肝肾亏虚，督脉失荣为本， 风寒湿、湿热、痰瘀互结为标。
SpA-----HLA-B27

HLA B27 an allele of the major histocompatibility complex shows a strong association with AS and related spondyloarthropathies
–
Disease AS ReA Psoriatic Enteropathic Anterior uveitis Undifferentiated SpA


中西医如何诊断？ 如何制定治疗方案？ 西医治疗的主要方法及分析？ 中医主要治疗方法与分析？
AS的诊断标准
Modified New York criteria，1984是目前最普遍的 诊断标准： 1.下背痛及僵硬，休息无法减轻，3个月以上 2.腰椎运动范围受限(Schober试验小于5公分) 3.扩胸范围受限(扩胸试验小于5公分) 4.X光有骶髂关节炎，双侧2级或单侧3级以上

HLA-B27阳性 + ≥2条SpA特征**



敏感性82.9% 特异性84.4%
** SpA特征： 炎性腰背痛（IBP） 关节炎 起止点炎（跟腱） 眼葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应良好 SpA家族史 HLA-B27阳性 CRP升高
Pathogenesis of Joint Destruction
Proinflammatory cytokines Macrophages Chemokines Increased Inflammation
Endothelium Adhesion molecules TNF Synoviocytes Metalloproteinase synthesis
AS



炎性腰背痛 HLA-B27 体格检查 影像学诊断
AS-----炎性腰背痛的诊断演变
Hart 及 同事首 次定义 炎性腰 背痛
柏林标准
1949年
1977年
Caline 第 一次设立了 炎性腰背痛 的标准
2006年
2009年 ASAS专家标准
Calin A, et al. JAMA.1977;237:2613-2614. Rudewaleit M, et al. Ann Rheum Dis.2006;54:569-578. Sierper J, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784-788.
外周关节炎：必 外周关节炎：可 须给予柳氮磺胺 以给予局注射 吡啶治疗（4个 月最大耐受剂量） 中轴疾病：不要 求使用 外周关节炎：常 外周关节炎：可 以给予局注射 规给予一种 DMARD，首选 是柳氮磺胺吡啶 中轴疾病：不要 求使用
附着点炎： 适当给予局 部治疗
2010年更新建议 ≥4周最大剂量治疗
AS-----HLA-B27


HLA-B27与AS的发病关系密切， 95%AS均具有HLAB27抗原(即HLA-B27阳性) HLA-B2704、 2705两种亚型在我国汉族是AS的主要易 感基因 若家族中有发现脊椎炎患者，则其一等亲属中HLA-B27 阳性者有8-10%会发病。但HLA-B27阴性者发病机率非 常低 种族中HLA-B27阳性盛行率高者，发生脊椎炎的比例高 除了HLA-B27以外，其它的遗传因子亦会干预疾病的发 生



枕墙距5cm 指地距20cm 颌胸距5cm 胸廓活动度4cm 脊柱活动度10cm Schober试验1cm
实验室检查： 血沉 36mm/h CRP 15.5 HLA_B27 （+） RF(-) 骶髂CT：双侧骶髂关节面模糊，虫蚀样改变 舌质红，苔白，脉滑数

AS-----中医诊断
认为AS属于“痹病”范畴。 与古籍中「龟背风」、「竹节风」、「历节
病」、「骨痹」、 「肾痹」病的描述相似。 80年代焦树德教授提出本病应该属于「大偻」。
1997年中国国家标准《中医病症治法术语》脊
痹

「龟背风」、「竹节风」、「历节病」以患者 的突出症状命名 「骨痹」、 「肾痹」病理特点命名 「大偻」突出症状命名 痹病是大范围诊断
西药主要治法-----2010ASAS/EULAR recommandations
AS-----最新建议的内容
11条建议包括： 4 一般建议：一般治疗、疾病监测、学科合作、 病情变化再评估 5 条药物治疗建议 1外科治疗建议 1 非RI



清楚显示病灶范围 估计软骨破坏情况 早期发现软骨破坏
MRI能发现骨髓水肿
• MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓水肿，2年后X线显示该部位韧带新骨赘形成
Baraliakos X, et al. Arthritis Res Ther. 2008;10: R014.
类风湿性关节炎V.S.强直性脊柱炎
痹病的总病机
痹病是正气不足、感受风、寒、湿三气或 日久正虚内生痰浊、毒热，正邪相持使经络、 肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，失 于濡养而出现肢体疼痛、肿胀、酸楚、麻木、 重着、变形、僵直及活动受限乃至累及脏腑的 一类疾病的总称。