15
20
25
30
胰岛素抵抗
20 25 30
Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19
随着病程进展，2型糖尿病患者β细胞功能进 行性衰退
100
诊断糖尿病时
80
β细胞功能降低超过50%
β细胞功能(%)
60
40
N = 376
午餐
晚餐 预混胰岛素
胰岛素水平 µU/ml
4:00
8:00
12:00
16:00 时间
20:00
24:00
4:00
8:00
何时选择预混胰岛素为起始？
饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的 T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始
停用胰岛素促泌剂 未使用口服药治疗过的患者
HbA1c > 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c > 10%, 至少以预混胰岛素为起始 不适合单独选择基础胰岛素
胰岛素起始治疗的选择
IDF指南：胰岛素治疗
基础胰岛素或每日两次预混胰岛素
特别在HbA1c高的人群
每日多次胰岛素
用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人
Global Guideline for Type 2 Diabetes.International Diabetes Federation, 2005.
三一线线治治疗疗药药物物
胰岛素
胰岛素促分泌剂或α糖苷 GLP-1受
或预混胰岛素 或 酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或体激动剂
药物或DDP- Ⅳ 抑制剂
四线治疗药物
基础胰岛素+餐时胰岛素 或每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或预混胰岛素
2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.
内容
1 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗 2 胰岛素起始治疗方案 3 何时升级为胰岛素强化治疗
预混胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用
每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗）
口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素
胰岛素补充治疗的优点
近几年来补充治疗中使用最多的方法是
睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药，可使白天口服降糖药的 效果明显改善，从而改善全天的血糖控制
由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素，操作简单、快 捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好
起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗
继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 U/kg 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3-5日调整一次剂量，根据血糖水平每次调整1-4 U
胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用 何种方案开始胰岛素治疗？
A. 基础胰岛素一天一次 B. 预混胰岛素一天二次 C. 预混胰岛素一天三次 D. 基础-餐后胰岛素一天多次
口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗
使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者
预混胰岛素起始治疗
患者女性， 67岁 诊断2型糖尿病12年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 近半年
尽管血糖控制不佳 胰岛素的使用还是经常被延迟
10
9.4%
9.1%
9
8.8%
末次随访平均HbA1c 水平 (%)
8 饮食
1种口服降糖药
2种口服药
3种口服药
2.9 years
4.7 years
2.5 years 2.7 years
Novo Nordisk. Type 2 Diabetes Market Research. Roper Starch US Study, 2000.
起始剂量0.2 U/kg体重/日，晚餐前注射 根据患者空腹调整胰岛素用量，3-5日调整一次，每次调整量在1-
4 U直至空腹血糖达标
每日两次预混胰岛素
起始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐/晚餐前 根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐
2010版指南明确
胰岛素的起始治疗可以选择基础或预混胰岛素
胰岛素的起始治疗
2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.
指南和共识对临床治疗的启迪
达到和维持个体要求的血糖目标 缩短改变治疗方案的期限 只要HbA1c≥ 7%，应尽快联合用药或转换为新的治疗方
法
STEP 1: 生活干预＋二甲双胍 STEP 2: 加用药物——基础胰岛素、磺脲类或预混胰岛素 STEP 3: 强化治疗
h
陈慧玲
中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任
2型糖尿病的胰岛素起始治疗
内容
1 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗 2 胰岛素起始治疗方案 3 何时升级为胰岛素强化治疗
2型糖尿病是一种进展性疾病
糖尿病病程
餐后血糖
空腹血糖
血糖
代谢活性
–10 –5
0
5
10
15
胰岛素水平
β细胞功能
–10大血管–并5 发症 0 微血5管并发1症0
日志
血糖mmol/L
甘舒霖30R剂量
口服药
凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前
早餐前 晚餐前
8
7.3 8.3 5.3 8.9 6.6 7.8 6.4
28u 16u
9
6.2 8.5 7.7 8.9 5.8 6.3 5.1
IDMPS研究:目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者
国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁 美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面 研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。采 用标准的描述性统计学方法分析数据
66.9%
32.7%
66.9%的患者仍单纯以口服药物
仅有32.7%的患者血糖达标 （HbA1c<7%）
互动问题 - 1
在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什 么HbA1c水平？
A. 7.0%以下 B. 7.0%~8.0% C. 8.0~%9.0% D. 9.0%~10.0% E. 10.0%以上
口服药失效的T2DM患者
HbA1c > 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗
应根据患者具体情况进行个体化治疗策略
ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007
预混胰岛素的起始剂量及调整
每日一次预混胰岛素
直到空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调
整胰岛素治疗方案
2010中国2型糖尿病防治指南
T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据
能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消
在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在3-4AM，易于自我监测血糖，避
9.2 12.1
14.1
8.9 13.8
12.2
6.2 8.7
10.3 7.2 10.1 7.1 8.5
睡前
12.3 17.8
9.1
甘舒霖30R剂量
口服药
早餐前 晚餐前
8u
16u 12u
20u 14u
24u 14u
24u 16u
26u 16u
26u 16u
应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测
第8天-第15天
331
血糖mmol/L
11.1
餐后1h
769 20.6
餐后2h
605 23.4
空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l
病例特点
病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想
空腹和餐后血糖均处于较高水平 OGTT示β细胞功能减退
下一步治疗方案 ？
下一步治疗方案
继续口服降糖药物 起始预混胰岛素甘舒霖30R
医生最终选择了 甘舒霖30R
应用甘舒霖®30R后的剂量调整及血糖监测
日志
1 2 3 4 5 6 7
凌晨 早餐前
9 10.8 9.1 8.6 8.5
6.4 7.2 6.1
第1天-第7天
血糖mmol/L
早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后
17.3 24.2
24.1
17.4
19.2
12.4 14.8
16.9 14.4
0
2
4
6
时间（年）
8
10
UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865
需要使用胰岛素的患者 随糖尿病病程的延长而增加
需要加用胰岛素的患者(%)
60
504030 Nhomakorabea2010
0
1
2
3
4
5
6
从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)
UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需 要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L
干预方式
第一级：充分验证的核心治疗
第一步：起始治疗 生活方式干预 二甲双胍
第二步：可增加的药物
胰岛素
磺脲类
单一治疗 使HbA1c下降值
优势
1.0-2.0 1.0-2.0