不良事件汇总分析 2015
2015 年神经内科不良事件汇总分析
2015 年度共发生 11 起不良事件，其中跌倒坠床 7 起，用药错误 1 起， 意外拔管 2 起，走失 1 起。2014 年度共 7 起不良事件，其中跌倒坠床 3 起，医 嘱处理错误 1 起，用药错误 1 起，意外拔管 2 起。
7 6 5 4 3 2 1 0
张金芝
女
79 岁5:25 巡视病房，家属告知患者刚刚从床尾 跌致地上，双侧床栏使用中，患者自行从床尾试图下床行 走导致双手着地，双脚仍在床上，头未碰到物体，护士查
看患者全身皮肤未见破损，患者无不适主诉，通知医生，
测血压 155/82mmhg，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，加强
不适主诉，测血压 160/90mmhg，脉搏 86 次/分，呼吸 19 次/分。急请神经外科予破损处清创缝合头套加压包扎。观 察生命体征神志情况。加强陪护，注意安全。
程克之
男
72 岁 9 床 201532827
2015.11.26 19:15，患者自轮椅上移向床边，不慎跌至地 上，臀部着地，立即赶赴现场通知医生检查患者神
陪护，注意安全。
叶本斌
男
90 岁 38 床 201528925
2015.10.10 00:55 陪护告知患者刚刚从床尾跌致地上，双 侧床栏使用中，并在双侧床栏中加用两条床单固定，防止 病人爬起，但双手未约束。患者自行将其中一条床单解开， 从床尾跌倒致头顶部 1*4CM 破损，可见少量出血，立即 通知医生查看患者全身别处皮肤未见破损、骨折。患者无
2014 2015
跌倒
坠床
医嘱处理错误 1 用药错误
走失
意外拔管
意外拔管 2 例
具 体 王新周
男
87 岁 41 床 201513707
内容 201505.18 07:35 患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束
带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家
属仍然多次自行解除约束，07:00 给病人测量生命体征，胃
志清楚、四肢无擦伤、无骨折，见骶尾部擦红约 8cm*5cm， BP130/70mmhg p78 次/分 R19 次/分，予碘伏外涂擦伤处。 嘱其卧床休息，加强陪护，床上大小便，做力所能及的事
情。
胡代兰
女
78 岁 6 床 201534499
2015.12.13 03:10 患者自行擅自下床从床尾滑下不慎跌倒 面部着地，发现患者右侧脸颊部局部红肿并有青紫面积约
血氧饱和度在 90 以上，晚上 11:15 分患者突然出现呼吸急
促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除
棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予 气切内吸氧，吸痰，测量生命体征 BP115/72mmhg，P122 次/分,.R27 次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑 患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予 气道湿化液经套管内泵入。23:20P120 次/分,.R22 次，血氧 饱和度 95%，呼吸平稳。23:30 呼吸平稳。
病人因素 依从性差
不耐受置管 呃逆不适
烦躁不安
原因 管
行为因素 宣教不到位 防范措施不足
拒绝约束
意外拔
分析 过分依赖陪护
（鱼骨图）
预见性差
夜间人力不足 对高危患者重视不足
巡视不够 置管时间长
认知因素
其它因素
改 进 1、 加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患
措施 者依从性。
2、 加强陪护，协助生活护理.
头部撞到硬物，患者意识模糊，家属在隔壁空床睡觉，也 未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护 士闻讯立即赶赴床边，通知医生，监测生命体征 Bp： 180/110mmhg，P:88 次/分，R :22 次/分， 检查全身状况， 发现右侧枕部有 2*2cm 包块，质地较硬 ，其余皮肤未见 异常，患者家属拒绝做头颅 CT 检查， 注意监测生命体 征，告知家属加强陪护，安抚患者情绪。
2*2cm2，未见破溃及出血，立即通知医生，患者神志清楚 BP:190∕80mmHog P:78 次∕分 R:19 次∕分，未见恶 心呕吐无特殊不适主诉，瞩加强陪护，安慰患者，右手予
约束带保护性约束，密切观察患者病情变化，注意观察末
梢循环情况。
郑春荣
女
66 岁 38 床 201536535
2015.12.26 12:30 患者自行擅自下床入厕从床边不慎跌倒 面部着地发现患者左侧脸颊部及眼睑局部红肿并有青紫
管插入深度为 50cm，约束良好。07:35 患者患者自行将胃
管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士
立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量
生命体征 BP154/78mmhg，P94 次/分,.R20 次，通知医生，
暂不插管。
胡章文
男
64 岁 42 床 201438946
2015.07.15 上午 9 时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，
3、 科内讨论，分析原因。
4、 必要时予以约束。
总结：2014 年度意外拔管 2 起（胃管 1 例，导尿 1 例），2015
年度发生 1 起严重拔管（气切），针对发生的不良事件，2015
年我们神经内科对所有管道的病人进行双重固定，对意识不 清、躁动不安病人、小孩、老人适当约束肢体。重复宣教。 A 班特别交班，下班前检查固定情况，班班交接查看导管， 掌握深度，查看是否通畅。翻身、下床、外出时责任护士及 时检查注意妥善固定导管，严防脱落。
的重要性，BP:70/40mmHg.脉搏 90 次/分。呼吸 20 次/
分。.3:45 予吸氧 3L/min ，心电监护补液治疗.严密监测
生命体征，急查床边心电图示：窦性心律，QT 间期延长，
ST 段改变。安抚患者情绪，患者病情平稳，加强陪护。
许春英
女
65 岁 3 床 201516578
2015.6.9 04:04 患者躁动，自行从床上起身下床致跌倒，
跌倒 7 例
具体
内容 郑家其
男
69 岁 3 床 201507417
2015.3.14 03:40 患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后
跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边病人得知情况
后立即通知护士随即通知值班医生，到床边询问患者仍诉
头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见破损。未诉
任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护