安全环保管理办公室签字：
完工验收时间：年月 日 时 分
设备检修作业工作票
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
第一联：安全环保管理办公室第二联：作业部门第三联：张贴在作业所在区域或岗位
7
电力室未断电，如意外开启极易造成人员伤亡
作业前将电力室抽屉柜抽出，确保设备完全断电
8
相关设备不连锁易发生意外开启导致物料输送掩埋等事故
相关设备链锁
9
雷雨、大风天气作业易发生触电、高处坠落、高空坠物伤人等事故
避免危险环境作业，做好防触电等安全措施
10
独自作业出现危险情况无法及时处理后无法自救导致人员伤亡
3
作业过程中工具不配套、损坏造成砸伤、挤伤等
作业人员在作业前必须检查作业工器具安全性能，确保安全有效
4
电焊机使用不当易造成人员触电
正确使用电焊机，按规程操作
5
氧气乙炔使用不当易造成火灾、爆炸
正确使用氧气乙炔，按规程操作，确保气瓶无损坏、安全附件齐全
6
控制开关在中控位置，如意外开启极易造成人员伤亡
作业前将现场控制柜开关打到现场位置，并悬挂警示牌
安排专人进行监护并负责人签字：
需使用的个人防护用品：（打√）
□安全帽；□护目镜； □防飞溅面罩； □防护鞋；□焊工头盔； □救生绳；□安全带； □耳塞；□便携式气体检测仪；
□防毒面罩； □其它：
作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作业部门：
作业地点：
作业内容：
作业时间：年月日时 分始至年月日时 分止
安 全 风 险 分 析
安 全 措 施 内 容
确认
（〇/×）
1
高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故
作业人员身体条件符合要求
2
作业过程中易出现挤伤、碰伤、物体打击、高空坠物伤人
作业人员需正确佩戴安全帽等防护用品，并在作业前检查是否安全有效
作业人员
姓 名
监护人员
工 种
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
作业部门负责人签字：
年月 日 时 分
安全环保管理办公室签字：
年月 日 时 分
相关方签字：
年月 日 时 分
作业负责人签字：
完工验收时间：年月 日 时 分
作业部门负责人签字：
完工验收时间：年月 日 时 分