应急输血告知书
尊敬的病友（或家属）：
目前患者诊断为：，需进行治疗，存在大量出血的可能性，
存在大量出血的可能性，因血源紧张，我院血库无法贮存足够的血液，如患者出现大量出血，为了最大限度的抢救患者生命，可有以下方案供选择：
1、进行保守治疗，同时让市血站紧急配送血，配送血运输费自理；
2、进行保守治疗，同时启动自采血输血预案：患方要准备有供血人员（亲属或朋友）数名以备，随叫随到，能及时供采血用；输血器费用自理，每付输血器价格为85元/付。

自采血输血风险大，每位供血者必须行输血五项检查，检查费用自理。

3、立即进行手术治疗，同时让市血站紧急送血，送血运输费自理。

4、立即进行手术治疗，同时启动自采血输血预案：患方要准备有供血人员（亲属或朋友）数名以备，随叫随到，能及时供采血用；输血器费用自理，每付输血器价格为85元/付。

自采血输血风险大，每位供血者必须行输血五项检查，检查费用自理。

以上情况经医师向患者（或家属）说明，其表示理解并签字，并选择方案对患者进行抢救。

患者（或家属）签字：医师签字：
年月日年月日。