常用的诊断思维方法
• 临床上诊断思维方法很多,常用的思维方 法有以下五种.
顺向思维法
是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法, 是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依 据,直接作出诊断. 如有人饮食失常,出现腹痛、腹泻、呕吐 等症状时,可以直接诊断为急性胃肠炎(直接诊 断法).
逆向思维法
• 是根据病人的病史及体征的某些特点,可 能为某范围内的某些疾病,然后根据进一 步检查或辅助检查,否定其中的大部分, 筛选某种或几种疾病.此种思维方法是对 较疑难的病例常用的方法.
• 希波克拉底(Hippocratic)是古希腊的著名医 学家，被后人尊称为是哲学家"。
临床诊断思维的一般过程
• 可分为三个阶段，即： 1、临床资料收集过程； 2、通过分析资料作出诊断的过程；
3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验 和修正过程
临床诊断思维的特点
临床思维是诊断的灵魂
• 国内很多专家认为，当前临床医生普遍存在的 “弱项”可能是靠临床思维来诊病的能力不够 强。
• 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 • 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但 仍各有其误诊漏诊率。病史和查体迄今依然是 达到正确诊断的基础，60~70%的病例可靠 它得出正确诊断。
时间的紧迫性
• 时间就是生命 ，尤其是重危急诊,必需在很短 的时间内作出诊断,及时治疗,否则,将危及病 人生命. • 对于急诊病人来说,由于时间刻不容缓,不允许 医生慢条斯理地询问病史,从容不迫地查体,按 部就班地进行全面的实验室检查.
• 要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知 识和丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾 病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能 力.
• 临床诊断思维，是医生运用已有的医学 理论和经验对于疾病的认识过程。临床 思维与其它学科的思维方法既有共性， 又有自己的特点，研究这些特点，对于 提高临床诊断水平是很有帮助的。
临床诊断思维的特点
• 对象的复杂性
• 时间的紧迫性
• 资料的不完整性
对象的复杂性
• 临床医学的认识对象是一个个具体的人 • 认识对象是有思维、有行为的人 • 因此,临床医生在临床思维和诊断过程中, 既要充分发挥病人的主观能动性,又要排 除病人的临床思维和诊断的干扰,使自己 的思维尽量符合病人的客观表现,主观和 客观的一致才能得出正确的诊断.
资料的不完整性
• 临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调 查时又往往会遇到各样的限制和困难。 • 虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上 不可能等待这一历程的充分表现,因为,等到这 一历程完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是 由于临床诊断的时间上的紧迫性,因而决定了 临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。 • 因此,如何用不充分的临床资料,作出正确的诊 断,也是临床医生应学习的能力之一。
不当之处:恐怕关键一点还是思维程序上先入为主,并且由此导致病史采集和体格检查粗疏,险些造成误诊.幸而在关键时刻敢于否定 自己,及时调整思路,修正诊断.在临床诊治工作中,"以否定立肯定",确实是一个重要的诊断思维程序.
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否定之否定法
• 在诊断初步成立以后,为了进一步证实其 准确性,可用此方法.假定该诊断不成立, 其病史体征另以其它疾病解释,均不成立, 证明原来的诊断成立.
肯定之否定法
• 有时为了确定诊断,需要用“肯定之否定” 的思维方式,排除某些疑诊.即对某些疑 似诊断,假以其肯定,以此来解释全部病 史和体征,发现其矛盾,从而否定该诊断, 即临床上经常所说的,不能以其解释全部 的临床表现,故诊断不成立.
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一位56岁的男性患者,由家属陪伴前来就诊.病人的主诉是:发病前3小时,回家上 楼梯后稍感劳累,紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌.无恶心、呕吐,无 头晕、头痛.当时立即卧床休息,病情不但未见好转,反而逐渐加重,以致不能平卧, 身出冷汗,手脚发凉.随后由家属陪同急来院求治. 来院时病人自诉胸痛(以前胸 部为著)、心慌、气短,难以忍受. 体格检查:T37.8℃,R24次/分,P110次/分,BP140/95mmHg,意识清楚、语言流利、 表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗,呈轻度喘息状态.头、颈部检查无异 常,胸部外形略呈筒状,叩诊呈鼓音.心脏听诊节律正常,无病理性杂音.腹部平坦, 无压痛.肝、脾均未触及. ECG:除有轻度左心室肥厚外,无任何其他异常改变. 再一次追问病人的既往史.家属介绍说,病人患老年性慢性气管炎已经多年,平素 活动后就有些气喘,1周前,到医院作胸部透视,结果表明有"肺大泡".但没有进行 相应治疗. 重新细致的检查了病人的肺部:胸部叩诊鼓音,右侧要比左侧明显的多,同时右侧 听诊呼吸音基本消失(这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏).
差异法
• 差异法是在临床思维中,随时注意不同类、 种、型疾病的差异,不同病人的特点,抓 住其特殊性.它是其它各种思维方法的基 础,贯穿于整个思维过程.
全科医生的临床诊断思维
湘南学院附属医院 何勇教授、主任医师
• 诊断是医生通过对人体的健康状态的诊 查和对疾病所提出的概括性的判断。 • 人们对诊断所持的态度及其看法，我们 称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是 认识世界的过程，同时也是认识疾病的 过程
• 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床 医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻 警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏 漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、 如履薄冰”。
• 如果医生不真正了解某种仪器的原理， 不结合临床实际情况来分析其意义和价 值。反而因为有了各种先进仪器而不再 重视收集病史，不再认真查体，并根据 这些第一手资料认真分析思考，做出自 己的判断。甚至对先进仪器盲目信任， 而对自己掌握的资料产生怀疑，这就可 能抵消了先进仪器可能带来的优势。
• 仅从杂志《疑难少见病例诊断》专栏中 所列出的一些病例，即可发现一个规律： 临床医师如果不进行深入思考，即使手 头已有很多特殊检查提供的资料，也不 一定能解决实际问题。而最终之所以能 得到正确诊断，主要是认真进行了临床 思维的结果。