r-PA组： 7.5% （P=0.54)
卒中发生率：
rt-PA组： 1.64% r-PA组： 1.79%
结果：两组疗效和安全性相当
Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765
25
试 验 单 位
– 北京大学人民医院（胡大一） – 北京大学第一医院（丁文惠） – 辽宁省人民医院（李占全） – 哈尔滨医科大学第二临床医学院（于波） – 天津医科大学总医院（孙跃民） – 山东省立医院（商德亚） – 河北医科大学第二医院（郝玉明） – 河北省人民医院（韩玉平） – 西安交通大学第一医院（马爱群） – 中国人民解放军兰州军区总医院（张明旭） – 湖南湘雅第三医院（阳国平） – 青海省心血管病专科医院（边惠萍）
INJECT试验 （n=6010）
International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics多中心、随机、 平行对照临床试验
rPA与链激酶死亡率的比较
35 天
14 12 10
6 个月
12.05% 11.02%
8 6 4 2 0
8.90%
9.43%
给药方式
– 瑞替普酶组：10 MU+10 MU,隔30min静推一次 – 阿替普酶组：100 mg，静滴90min
Topol EJ，Ohman EM，et al.Circulation. 2000;102:1761-1765
GUSTO-III 试验结果
30天死亡率：
rt-PA组： 7.2%
纤维蛋白亲和力
纤维蛋白特异性
低
高
高
高
Smalling RW, Hanna GP. In: Califf RM, ed. Thrombolytic Therapy: New Standards of Care. Part 1. 1996:9-15. Weaver WD. Eur Heart J. 1996:17 (suppl F):9-15.
– 瑞替普酶15 MU（单次静推） – 瑞替普酶10 MU+5 MU 给药方式 – 瑞替普酶10 MU+10 MU – 阿替普酶100 mg（第一小时60 mg，其中6-10 mg静推 其余1小时内静滴完，而后以20 mg/h静滴2个小时）
Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.
STEMI治疗演变
4
STEMI现代治疗目标
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrö der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
5
STEMI再灌注方法
11
不同溶栓药物的比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 常规剂量 150万单 位,60min 纤维蛋 抗原性 白特异 及过敏 性 反应 否 无 有 无 无 无 纤维蛋 白原消 耗 明显 明显 轻度 中度 极小 90min 再通 率(%) 53 50 ＞80 ＞80 75 TIMI 3级 血流(%) 28 32 54 60 63
试验方法
– 多中心、随机、单盲、对照、平行的临床研究
入选病例 – 240例(有效统计224例)ST段抬高的急性心肌梗死患者
试验方法
– 随机入组瑞通立组与rt-PA组 –瑞替普酶：静脉推注18mg+18mg –rt-PA（阿替普酶）:静脉滴注100mg（加速给药法） – 以临床判断指征和90分钟冠脉造影判断溶栓效果
2
STEMI血栓学说
1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首次 描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形 成
直至70年代，血栓的作用意见不一 1980年 Dewood等在新英格兰医学杂志发 表的文章 具有划时代意义 发生时间 血栓检出率 4h 87% STEMI 12-24h 65% 不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成
150万单 否 位,30～60min 100mg，90min 是 10MU×2,每次 是 ＞2min 30～50mg根据 是 a 体重
注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.
12
瑞通立的作用机理
纤维蛋白
溶栓
纤溶酶原
r-PA
瑞替普酶（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤 溶酶(Pm），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解 产物(FDP)，达到溶栓的目的。
Adapted from INJECT. Lancet. 1995;346:329-336.
23
GUSTO-III
（全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂开放阻塞性冠状动脉研 究-Ⅲ）
试验目的 – 比较瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI患者的疗效差异
研究方法
– 随机、开放，随访30天合1年； – 15059例AMI患者，自症状首发时间＞30min
栓
患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入或虽具急诊PCI，但就 诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差＞60min且就诊至球囊扩
张时间＞90min，应优先考虑溶栓
STEMI
急诊血管重建 （急诊PCI、CABG）
溶栓
溶栓治疗
优点：
快速、有效、经济、简便易行、
无需特殊设备及技术，易于广泛推广
7
溶栓治疗概况
溶栓治疗概况
2000年 后 90年代 急诊PCI的出 现使溶栓临 床应用有所 下降
80年代 证实梗死动脉 血栓栓塞是 STEMI主要原 链激酶首次 因,溶栓开始 用于治疗血栓 用于STEM I 8 栓塞性疾病
更有效：80%以上开通率明显高于尿激酶、链激酶！ 更安全：不良反应发生率显著低于尿激酶、链激酶！ 更方便：两次静推，使用方便
更经济：价格便宜
STEMI患者溶栓适应证
发病12h以内到不具备急诊PCI医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁
忌证的患者应进行溶栓
发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联 ST段抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶
国内Ⅱ期临床研究—有效性
120.00% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% ＊60min 90min 120min 50.90% 39.30% 77.30% 72.30% rt-PA rPA 96.40% 94.60%
开通更早：rPA的60分钟内临床判断再通率比rt-PA高11.6%
15
临床研究
RAPID-1
临床研究
RAPID-2
国内Ⅱ期临床研究
RAPID-1
（血管造影期Ⅱ期国际瑞替普酶剂量探索研究）
试验目的 -瑞替普酶三种不同给药方式和阿替普酶标准用法 治疗STEMI疗效的评价
– 多中心、随机、平行的临床研究（606例） 研究方法 – 18-75岁，急性心梗自症状首发时间＜6小时
瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比
去除糖基化结构，进 一步延长半衰期
（阿替普酶）
（瑞替酶）
溶栓更快速 给药更方便
14
瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较
Reteplase （rPA） 分子 非糖基化 小 半衰期 给药方式 12～16 min 静脉注射2次 /30 min Alteplase（tPA） 糖基化 大 3 ～ 6 min 90min 静脉滴注
受试者为发病12h内 AMI患者。 试验组予r-PA： 10MU+10MU； 对照组予链激酶：150 万U静点/60min
链激酶 1.5 MU/60 min (n=2971)
死亡率 (%)
rPA 10 U + 10 U (n=2965)
链激酶 1.5 MU/60 min (n=2971)
rPA 10 U + 10 U (n=2965)
Smalling RW et al. Circulation. 1995;91:2725-2732, with permission.
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RAPID-2
（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）
试验目的
– 瑞替普酶静脉推注与加速型阿替普酶静脉滴注 对STEMI梗塞动脉再通的疗效比较
研究方法
8
1959年
溶栓广泛 应用于 STEMI
国外仍有近40%患 者接受溶栓；国 内CREATE研究 (2001-2004年中国 )11.5%患者接受 PCI, 52.5%溶栓 ,37.6%未行再灌注
溶栓药物的选择
9
理想的溶栓药物 起效快速 高效 (TIMI 3级血流比例高) 再闭塞率低 半衰期较长，可静脉推注 具有较高纤维蛋白特异性 不良反应发生率低 出血发生率低 无抗原性,过敏反应少见 性价比高
国内Ⅱ期临床研究—安全性
两组间出血发生率及严重程度，P=0.913，无统计学差异
发 生 率 %
瑞替普酶安全性与rt-PA相当
国内Ⅱ期临床研究—安全性
两组间溶栓后7天、35天内死亡发生率，无统计学差异
瑞替普酶安全性与rt-PA相当
瑞替普酶特点
更快速：治疗时间35分钟，更快给药；渗透性溶栓，更快开通犯罪血管
83.4
66.1
†
†
81.8*
†
60min
90min 73.3
开 通 率 %
r-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P<0.01 vs alteplase P<0.05 vs alteplase