• 22：00 患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心 慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣 裤，整理床单位，温水擦身。T 37.0℃ HR78-84 次/分 BS 15.6mmol/L.增加补液500ml. • 23：00 患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、 • 24：00 患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，予 以更换。T 36.5℃，困倦明显，协助舒适卧位， 熄灯休息。
• 7-14 16：30 患者中餐进食米饭一两，菜少许，餐后 BS10.4 mmol/L 12n T 37.8℃ 2pm T 37.5℃ 有出汗，衣 服潮湿，予更换床单位，促进患者舒适。下午复查 WBC2.1×109/L N69.8% 前列腺特异性抗原94.8ng/mL 游离PSA 12.91 ng/mL 鼓励其饮用温水，补充体液。外院 专家会诊。 • 18:00 患者自觉症状好转，无畏寒发热，无排尿不畅， T36.5℃BS8.6mmol/L 专家会诊意见，停用消炎痛栓剂， 给予格拉诺赛特针皮下注射。若体温升高，采用物理降温 方法。患者配合治疗。 • 21：00 患者精神好转，呼吸平稳，T36.5-36.7℃ BS13.614.8 mmol/L 出汗少。家人来院探视，患者情绪稳定。
• 7-12 2：00 • 患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。 • 4：00 出汗多，更换衣裤，乏力明显，指导多饮 水。 • 8：00 患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺 激症状较昨已有好转，夜间出汗明显，及时更换 衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测T 37℃，空腹BS 9.2mmol/L 心电监护：窦性心律 HR85-87次/分SPO297% BP123/82mmHg 无头 晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。 指导饮水。
• 22:00 • 7pm T 38.2℃, BS13.3 mmol/L. 9pm T 38.6℃ BS 10.8 mmol/L精神软，发热感明显，无咳嗽咳痰，无咽痛流涕。 排尿淋漓，尿道轻微不适感，无尿频尿急，尿色清。6pm 使用消炎痛后无明显出汗，现于冰袋降温。患者遵医行为 良好，配合治疗护理。
7-14 1:30
•
患者持续高热，11pm复测T 38.9℃，感觉全身不适，尿 路刺激症状明显，疲乏，无法安睡，报告值班医生予以扑 感敏1片口服，协助患者服药，再次温水擦身。患者对反 复高热心存担忧，予以解释安慰。现患者入睡。
• 7-14 2：30 2am巡视病房时，协助患者如厕，尿路刺激 症状存，淋漓不尽感，测T 38℃ • 8：00 患者卧床休息，呼吸平稳，主诉尿路刺激症状明显， 7am T38.1℃ 无畏寒寒战，皮温较高，出汗少，班内饮用 温水1000ml。 • 11：00 患者精神软弱，卧床输液中。对自身疾病担忧， 自觉乏力明显，伴下腹部坠胀感，排尿时较明显，尿频尿 急尿痛仍存，皮温略高，无出汗，无口干。10amT 38.0℃ BS11.4×109/L血WBC2.6×109/L N79.1% C-反 应蛋白146.2mg/L 钾3.48 mmol/L 钠137.3 mmol/L 尿培养 报告：大肠埃希菌>1万，ESBL(超广谱β-内酰胺酶)＋。尿 常规报告正常。今医嘱停用可乐必妥。说明治疗更改的目 的。嘱其安心住院。
• 7-12 16:00 患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频， 尿急，尿痛，但症状轻微。10am T 37.0℃ 3pm T 37.6℃ 无畏寒，寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹 胀，上午复查电解质正常，白细胞9.3×109/L 中 性86.1% Hb119g/L 血酮体（-），快速血糖11.820.4mmol/L 无明显三多一少症状，常规服用诺和 龙。泌尿科会诊考虑前列腺增生伴急性炎症，继 续抗炎补液治疗。患者情绪稳定，能遵嘱多饮水， 卧床休息。秘书等相关工作人员陪伴照顾，关心 备至。上午轮椅护送行胸腹CT检查，报告未回。
• 查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤 巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无 压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急 查血常规 WBC11.5×109/L. N83.8%. L8.2%, C-反应蛋白 89.5mg/L 超敏C-反应蛋白>5.0 mg/L. 生化:总胆红素 38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L 葡萄糖12.21 mmol/L 尿素7.98 mmol/L，尿酮体 阴性, 尿常规白细胞(镜检)＋ ， 红细胞(镜检) 8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性。送检洁尿 培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液1000mL。予Ⅱ级 护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣教入院 须知。宣教疾病的相关知识及安全注意事项。指导多饮水， 协助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表 示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体状况。注 意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。
病例书写案例
• 2009-7-11 11：30 • 患者男性，65岁，因“尿频，尿急，尿痛1天”入院。患 者1天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼 热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏 寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿 等症状，当时未测体温。今晨来院急诊查血常规：WBC： 11.0×109/L. N 87%. 尿常规示：白细胞(镜检)＋ ，红细 胞(镜检)8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性，BS17.0mmol/L 测：T 37.6℃。为进一步治疗拟“尿路感染”收入。患者 步行，测T37.6℃ P86次/分 R18次/分 BP123/84mmHg。 主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多饮，无 畏寒发热。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。
7-17 16：00
•
患者生命体征稳定，无发热。查血常规正常范 围，肝功能指标有所下降，葡萄糖6.3 mmol/L 前列腺特异性抗原44.68ng/ml 12.0mmol/L 告知患者检查结果.
• 7-19 13：00 • 患者情绪稳定，心情愉悦，近两天体温监测正常范围， 血压平稳，血糖监测6.8-12.0mmol/L，尿培养报告：无细 菌生长。患者自我感觉良好，无发热，无头痛头晕，排尿 通畅，无尿路刺激症状，夜间睡眠好。要求回当地医院继 续治疗休养。医嘱予以出院，停用胰岛素治疗，出院诊断 “前列腺增生伴急性炎症”。出院指导：注意休息，适量 运动，避免过度劳累，培养良好的生活习惯；戒烟戒酒， 进餐规律，饮食清淡，避免刺激性食物的摄入；按医嘱服 药，监测血压血糖；回当地医院复查前列腺特异性抗原指 标，继续调整降糖药物。 •
–
7-11 20:00
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患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期 间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛明显，自 测T 39.1℃ 即来院。予卧床休息，更换衣裤， 复测T 38.8℃ BP139/93mmHg HR94-95次/分， SPO295%,有轻度畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰， 无咽痛，有尿频尿急尿道口灼热感。查体：咽 略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗 音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高， 予急查血培养，泌尿科会诊，查血PSA,fPSA , 并予西力欣抗炎，补液500ml.予保暖。
• 22：00 患者精神软，诉尿路刺激症仍有，但程 度轻微，皮温高，7pm T 38.4℃ 无畏寒寒战，稍 有发热感，予消炎痛栓1/3片塞肛，指导药物作用， 其配合治疗。8pm患者有出汗，衣裤潮湿，予擦 身更换衣裤，保持干燥舒适。复测T 37.8℃ 已饮 水300ml，发热感仍存，自觉体力较白天有好转。 晚餐进食米饭一两余及菜，汤等，无明显口干不 适。BS17.0-17.5 mmol/L 医嘱继续观察。指导多 饮水，若有明显口干，恶心，烦躁不适应及时呼 叫。患者表示明白。现患者入睡。
7-13
7：40
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患者后半夜睡眠好，呼吸均匀，平稳，微微出汗，晨 T37.8℃ P83次/分 BP133/85mmHg BS9.2mmol/L 自觉 精神较前好转，排尿时刺痛感仍存，但排出较前通畅。 尿色清，无尿频尿急，无腰痛，情绪稳定。 11：30 患者意识清，呼吸平稳，主诉无畏寒寒战。尿 频尿急尿痛症状轻，有排尿淋漓不尽感。早餐进食馒头 一个，餐后BS 12.0 mmol/L 10am T37.4℃ CT报告：胸 部扫描未见异常，前列腺增生，内密度不均匀。上午浙 一泌尿科主任及我院内分泌科主任会诊后，考虑前列腺 增生伴急性炎症。继续西力欣，可乐必妥抗炎，停用诺 和龙，改用诺和锐及来得时针皮下注射。宣教胰岛素的 使用方法和注意事项。监测血糖体温。
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7-15 1：30 患者感发热，无畏寒。T37.6℃ ，饮水600ml 通知值班 医生，继续观察体温变化。 7：00 患者2am测T37.5℃，稍有发热感，后半夜睡眠 尚好，呼吸平稳。晨起觉尿道口轻度灼热感，排尿通畅。 6am T36.9℃ HR70次/分SPO2 98% BP 115/84mmHg BS7.7 mmol/L 11:00 患者精神状态好转，与家属沟通交流，心态平和。 主诉无发热感，无头痛头晕，排尿通畅，尿道口有烧灼 样不适，无明显尿频尿急尿痛症状。10am T36.7℃ BP110/62mmHg HR78次/分 BS11.2mmol/L。今晨血 WBC5.6×109/L N81.3% C-反应蛋白 115mg/L 谷丙转 氨酶61.9IU/L 谷草转氨酶52.6IU/L碱性磷酸酶93.4IU/L 葡萄糖7.58mmol/L 钾3.71mmol/L，医嘱停用格拉诺赛 特注射，继续补液补钾治疗。
• 7-15 16：00 患者情绪稳定，无咳嗽咳痰， 无口干多饮症状，进餐规律，每餐主食一 两，中餐后BS11.7mmol/L，2pm T37.0℃。 白天排尿7-8次，排尿通畅，无淋漓不尽感， 尿道口不适症状轻，下腹部无坠胀感。患 者对治疗护理满意。
7-16
15：00
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患者情绪良好，面带微笑，今日T36.2-36.5℃， BP119/85mmHg HR70-71次/分BS11.513.2mmol/L 尿路刺激症状不明显，排尿有少许 灼热感。室内活动为主，今胰岛素剂量减少， 加用诺和龙，减少输液量。复查尿培养，查粪 常规。解释药物及治疗更改的目的。