急性左心衰处理
• 利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞 米10-40mg；注意血钾/血压 • 西地兰：对于伴有快房颤效果好，未使用 洋地黄类药物，可予0.4mg加入NS20ml中 静推，平时服用洋地黄类药物，可予0.2mg 低血钾、肾功能不全慎用/10-30min起效 • 血管扩张及正性肌力药物：硝酸甘油/硝普 钠/多巴胺/多巴酚丁胺
冠状动脉造影及PCI
• 术前需了解粪OB、肾功能及凝血功能 • 一般穿刺右侧股动脉，单纯冠脉造影患者 不留鞘管回病房，如果进行过介入治疗或 者血管内超声检查的如果不放置闭合器留 鞘回病房，术后观察伤口、足背动脉
为什么？
• 6小时后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使 用，拔鞘管后制动24小时
冠脉造影及PCI后
• 术前若非必需，暂时停用抗血小板药物 • 一般卧床48小时，沙袋压迫，渗血明显， 给予换药 • 注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊/床旁片） • 术后复查胸片，一周拆线
室上速射频消融术
• • • • • 穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉 左侧旁道需要穿刺右侧股动脉 静脉制动6-8小时，动脉制动8-12小时 术后服用阿司匹林100mg qd一个月 胸痛：射频损伤可以引起胸痛，和呼吸有 关，注意排除气胸和心包渗血
建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少 0.5mg），可多次使用，一般不超过2mg；
• 迷走反射往往为一过性，在给予补液和使 用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包 填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率 减慢
冠脉造影及PCI后
• 腹痛：多数由于绷带包扎导致胀气，注意 有无急腹症体征（必要时三大常规/B超/腹 部平片、CT） 注意想到有后腹膜血肿、脏器损伤、急性 下壁心肌梗死可能 血常规可以了解有无 出血、炎症；尿常规可以了解有无血尿 （肾动脉栓塞／夹层）；粪ＯＢ了解有无 肠道出血
• 胸痛：症状；是否和呼吸有关；心电图 心电图有ST段压低、T波改变：远端栓塞，给予 静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强 抗凝，吗啡镇痛 心电图有ST段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑 再次进导管室行造影 心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液
冠脉造影及PCI后
• 迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、 血压下降
• cTnT：特异性较高，心肌损伤后1.5-2h才会升高， 持续时间长
发热/缺氧/脑血管意外/胆囊炎/肾功能不全/栓塞 不能单纯用cTnT升高诊断心肌梗塞
• CK-MB：2-4小时后升高，3天后恢复正常，在判 断再发心肌损伤意义大
CK/CK-MB升高而cTnT正常，见于肌肉损伤、肝功损伤
• 最好二者结合起来，注意动态随访
呼吸困难
• 鉴别非心源性呼吸困难：哮喘/肺气肿/肺栓塞/气胸 • 慢性心功能不全急性失代偿／还是急性心功能不全 • 体征：１血压：是否有低血压；２颈静脉是否怒张； ３肺部是否有干、湿罗音；３心率、心律、有无奔马 律、有无杂音；４下肢是否水肿，卧床注意腰骶部 • 马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、 肾功能电解质、心肌酶谱、Ｄ-二聚体 • 心电图
心内科值班
体征
• • • • • • 血压 脉搏 心率 心音 杂音 呼吸 呼吸音 啰音 双下肢浮肿
心电图
• 常规12导联，对于心肌梗塞患者需行18导 联；心律失常最好有长导联（II、V1） • 注意比较（例如胸痛时与正常时比较） • 注意动态随访（例如胸痛时，胸痛缓解后） • 标记时间
心肌酶谱
冠脉造影及PCI后
• 休克：心源性休克／失血性休克，表现烦 躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷， 脉搏细弱 建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺 升压，观察伤口有无出血（马上压迫）， 及时床旁心超了解有无心包填塞 • 心源性休克原因：心包填塞／急性支架内 血栓形成，一定要行心电图
永久起搏器植入术
• D-二聚体小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞 • 在主动脉夹层中也有一定的意义，95%的 主动脉夹层伴有D-二聚体的升高
其他
• 电解质，尤其是血钾，对于利尿剂的使用， 心律失常的原因，及西地兰和可达龙等抗 心律失常药物的应用有意义
低血钾是电复律的禁忌，慎用可达龙及西地兰
• 肾功能：心功能不全的患者，关系到利尿 剂、ACEI、ARB和地高辛的使用
不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤
• 心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通
超过半小时缓解的胸痛，注意随访心电图、检查 心肌酶谱及D-二聚体
胸痛
• 问诊/体征/心电图 • 心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/ 胃食管返流 • 心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥 厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂
不超过半小时/及时给予含服硝酸甘油/无心肌损伤
• 心肌梗塞的定义？ST段抬高型，及时开通
超过半小时不缓解的胸痛，注意随访心电图、检 查心肌酶谱及D-二聚体
硝酸甘油
• 小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉，2-5min起效， 持续5-10min • 从10ug/min开始，一般不超过200ug/min • 可以引起头痛，老年人尤其合并使用利尿剂可出 现晕厥，可以反射性心率加快 • 禁忌：严重贫血，颅内压过高，二尖瓣/主动脉瓣 狭窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病 • 心肌桥患者使用硝酸酯可加重缺血症状
BNP
• BNP前体分解为BNP和NT-proBNP • 协助判断心源性呼吸困难的生化指标
BNP＜100ug/ml 心源性呼吸困难可能性小 BNP＞400ug/ml 有助诊断心源性呼吸困难
• NT-proBNP缺陷比较多，通过肾脏代谢， 受年龄影响比较大，还没有明确的判断范 围
D-二聚体
• 鉴别急性胸痛阵发性房颤， 术前三天低分子肝素 • 必做的检查：经胸心超/肺静脉CT/食道心超 • 穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉 • 右下肢制动10小时左右 • 不少患者术后会诉胸痛，消融可以引起， 注意排除气胸/心包填塞
胸痛
• 问诊及体征/心电图 • 心绞痛/心肌梗塞/主动脉夹层/肺动脉栓塞/ 胃食管返流 • 心绞痛的定义？冠心病/心肌桥/冠脉痉挛/肥 厚性心肌病/主动脉瓣狭窄/二尖瓣脱垂