其他评估： 肾功，营养状态，共 病，多重用药
年龄>75 HAS-BLED>3 肾功能不全
华法林 INR 1.6-2.5 INR 1.6-2.5 无需调整
达比加群
110mg bid 110mg bid 110mg bid 重度 禁用
利伐沙班
15 mg qd 15 mg qd 15 mg qd 重度 禁用
获得抗凝治疗的病史（末次NOAC/VKA剂量）
轻度
牙龈，眼结膜，皮肤，大便潜 血阳性
中度
介于轻度于中度出血之间
重度或危及生命
颅内出血或消化道，泌尿道， 心包，脊髓，眼内 伴血红蛋白 浓度下降≥2g/dL
利伐沙班预防房颤患者卒中用量
一般情况下 推荐患者服用 20mg QD利伐沙班
√ 中度肾功能不全
（CrCl 30-49ml/min）
√ 低体重
√ 高龄
（＞75岁）
利伐沙班说明书
达比加群的临床个体化应用
CHADS2≥1分
年龄<75岁
中度肾功能不全 ( CrCL 30-50ml/min))
之前曾发生胃肠道出血
与华法林相比，NOAC更优越，更方便2016ESC 对NOAC IA类推荐， 2016年台湾指南直接取消了华法林的推荐；
2018 1.21
房颤抗凝的新指南，新观点
高龄患者使用抗凝治疗获益超过出血风险，这类患者净获益最大；
慢性肾功能不全房颤患者出血与栓塞都增加，与华法林相比，利伐 沙班疗效更优，但大出血发生率与华法林相当。
房颤的抗凝策略
内容
1 2 3
4
房颤栓塞风险评估 老年房颤的抗凝抉择 房颤合并冠心病的抗凝
抗凝的时机
房颤患者卒中风险显著升高
5倍
房颤患者脑卒中发病率为正常人群的5 倍1 ，年血栓发生率5%
20%
约20%（24.8%）的脑卒中与房颤相关2
36.2%
80~89岁患者中，房颤所致脑卒中的发 生率占脑卒中总数的36.2%（32.9%）3
评分为0-2分者属于出血低风险患者，评 分≥3分时提示患者出血风险增高 HAS-BLED 用来确定出血风险，增加改善 风险因素的意识(例如：血压、不稳定的 INR和伴随药物；) 不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁 忌证
当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的 评估，制定适应的抗凝措施
HAS-BLED并不是用来排除患者接受OAC治 疗的工具。
活动出血的患者
机械压迫出血部位
评估出血程度，血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能
VKA
延迟VKA至INR<2
添加对症治疗： • 补液 • 输血 • 治疗出血的原因(如胃镜) 考虑加维生素K1(5-10mg)
静脉内给药
考虑PCC（凝血酶原复合物） FFP（血浆）
考虑在适当时置换血小板
内容
1 2 3
4
房颤栓塞风险评估 老年房颤的抗凝抉择 房颤合并冠心病的抗凝
抗凝的时机
老年房颤患者抗凝面临众多挑战
增龄性肾功能减退肾脏发生 增龄性改变， 肾单位数目减
少，GFR逐步下降，70岁以后 GFR以每年1.05 ml/min 的速 率下降；
>65岁老年房颤肾功能不全比 例为32.3%.
老年患者房颤发病率高； 合并疾病较多，是血栓以及出血的高危人群； 血栓事件为“复杂血栓”； 发生卒中，致残率高。
老年患者 >65岁
依从性不佳
《老年非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议2016》
10
老年房颤患者抗凝流程
第一阶段 临床状况评估
第二阶段 抗凝决策
脑卒中风险评估： 推荐CHA2DS2VASC评分 ≥2分为卒中高危患者
出血风险评估： 推荐HAS-BLED评分 ≥3分为出血高危患者
老年患者综合评估： 失能，认知，衰弱，跌倒 指导治疗，预后判断
基于回顾性分析
CHADS2
危险因素 充血性心力衰竭/左室功能不全 高血压 年龄 ≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 最大积分
积分 1 1 1 1 2 6
CHA2DS2评分产生于NOAC之前
CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2
危险因素 充血性心力衰竭/左室功能不全 高血压 年龄 ≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 血管疾病* 年龄 65–74 岁 性别（如：女性） 最大积分
≥22.38
CHA2DS2-VASc
4 75岁，女患，高血压 5 75岁，女患，高血压，DM 7 75岁，女患，高血压，DM,TIA

普通房颤老年 女患，合并 HBP,DM,TIA
20%
基于前瞻性的预测
出血风险：HAS-BLED评分
危险因素
H 高血压* A 肾功能及肝功能异常（各 1 分） S 卒中 B 出血 L INR 值不稳定 E 高龄（年龄 >65岁 ） D 药物或饮酒（各 1 分）
1. Hijazi Z, et al. Circulation. 2012 Apr 3;125(13):1605-16. 2. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 3. Wolf PA, et al. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8.
合并使用具有 相互作用的药物*
合并冠心病患者
非瓣膜性房颤患者
年龄≥75岁 达比加群110mg
CHADS2=0分 无需抗凝治疗
达比加群150mg
* 包括强效P-糖蛋白抑制剂如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血风险的药物如阿司匹林、氯 吡格雷、非甾体抗炎药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。
积分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
*心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块
CHA2DS2-VASc评分产生于NOAC时代 2016年ESC 房颤管理指南仍然推荐 CHA2DS2-VASc评分为评分工具。
房颤患者人群 脑卒中人年发 生率5%
总积分 0 1 2 3 4 5 6 7 ≥8
% 风险† 0.78 2.01 3.71 5.92 9.27 15.26 19.74 21.50
最大积分
积分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 9
总积分 0 1 2 3 4 ≥5
大出血† 1.13 1.02 1.88 3.74 8.70
≥12.50
†年风险/ 100人 /年
INR：国际标准化比值 *未控制高血压，收缩压 >160 mmHg 高出血风险 (积分≥ 3)，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用口服抗凝药