体外抗凝，如心血管手术、心导管检查和血液 透析时防止血栓形成
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【不良反应】 自发性出血
控制剂量注射 监测凝血机能：aPTT 轻度过量，停药即可 出血严重，缓慢静注鱼精蛋白急救
血小板减少症
用药后7-10d：一过性 抗原抗体反应，引起血小板聚集和新血栓形成
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其他：偶有过敏反应，长期使用可致骨质疏 松、骨折，孕妇使用可致早产及死胎。
指分子量小于6.5KDa，由普通肝素直接分 离或讲解后分离所得
其抗凝疗效至少与普通肝素相当
出血并发症更少
使用更方便，无需监测Xa因子活性
FXIIa 和凝血酶分子中的丝氨酸残基结合，
使凝血因子和凝血酶活性中心失活。
抗凝药物
硫酸黏多糖
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肝素的结构
平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成
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抗动脉粥样硬化作用antiartheroslersis
降血脂：使血管内皮释放脂蛋白酯酶，水解乳 糜微粒 及VLDL
(TF或FIII)，来自组织。 联系:
生成FXa以后, 内源和外源两条凝血途径成为同一 的途径
（二）抗凝系统
细胞抗凝系统 体液抗液系统
体液抗凝系统:
1. 1. 丝氨酸蛋白酶抑制物因子

抗凝血酶III由肝细胞和血管内皮细胞
分泌的一种糖蛋白。

抗凝血酶III可以与FIXa、FXa、FXIa、
2 不影响血滤器膜的生物相容 性
3 抗血栓作用强 4 出血危险小
5 药物作用时间短，且局限于 滤器内
6 监测简便易行，适合床边使 用
7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药
目前常用的抗凝方法
1．普通肝素抗凝法 2. 低分子肝素抗凝法 3. 无肝素透析 4. 其他抗凝方法
常规肝素抗凝法 分两步： 1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循 环15～30分钟。 2.透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。 维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT延长基础值的80％
血液透析中的抗凝
抗凝的目的
1 减少膜接触反应 2 维持滤器的功能完整性 3 血管通路的有效性 4 影响膜接触的细胞因子和
其他炎性介质产生和结合理想来自抗凝目标1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂，
保证血液透析正常运行
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
(1) 定义： 血浆与组织中直接参 与血液凝固的物质。
(2) 种类：13种（其中FVI是FVa，实 为12种)
(3) 凝血因子的特点
① F IV 是钙离子 ② 除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子为蛋白质 ③ 除F III（组织因子）外，其他凝血因子 均存
在于新鲜血浆中，F Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝 脏
合成，需维生素K参与。 ④ 凝血因子激活后，在该因子右下角标上
生理性止血过程
一、生理性止血过程
1. 血管挛缩
损伤刺激；血小板释放缩血管物质
2. 血小板血栓形成
血小板粘附、聚集在血管受损处, 形成止血栓（初步止血）
3. 纤维蛋白凝块的形成与维持
激活凝血系统，使血浆中纤维 蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维蛋白 网加固血小板血栓（有效止血）
二、血小板的生理特性
粘附、聚集、释放
凝血过程

XX a
Va、Ca2+
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白
口诀
内源性：12、11、进 9、8

10、5、2、1
外源性
3、7

10、5、2、1
4. 内源性凝血途径与外源性凝血途径 联系与区别
区别: 内源性凝血途径的始动因子是F XII，参与
凝血过程的全部凝血因子均在血浆中。外源性 凝血途径的始动因子为组织因子
【禁忌证】肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病、 严重高血压及孕妇
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SUCCESS
THANK YOU
2019/6/19
低分子量肝素
在临床应用中的特点：
1.抗凝剂量易掌握，个体差异小； 2.一般不需实验室检测抗凝活性； 3.毒性小，安全； 4.作用时间长，皮下注射只需每日一次； 5.可用于门诊患者。
1. 血小板聚集有两个时相：

第一时相（可逆聚集时相）

第二时相（不可逆聚集时相）
2. 释放：聚集的血小板释放颗粒内活性物，

主要是一些生理性致聚剂
3. 生理性致聚剂：ADP，TXA2, 胶原，凝血酶
4. 病理性致聚剂：细菌，病毒，药物
三、血小板在生理止血中的作用
血管损伤
暴露血管内皮下胶原
普通肝素透析的个体化 在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最 小化，经2~3次透析制定出个体化的抗凝处 方
2. 低分子肝素抗凝法
ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移 植协会） 指南明确指出:
“LMWH

透”
安全性良好 疗效可靠 使用方便
LMWH比普通肝素更适宜血
低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集 产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量 ※ 高血细胞比容 ※ 高超滤率 ※ 透析通路再循环 ※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）
理想的抗凝剂的特点
1 用量小，维持体外循环有效 时间长
保护血管内皮细胞 抗血管平滑肌细胞增殖
抗炎作用anti-inflammatory 抗血小板聚集
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【临床应用】 血栓栓塞性疾病：防止血栓形成和扩大，如深
静脉血栓、肺栓塞等 弥散性血管内凝血（DIC）早期
防止因纤维蛋白和凝血因子消耗引起的继发性出血
防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静 脉术后血栓形成
血管收缩
血小板激活
（粘附、聚集、释放）
血小板止血栓
血凝块形成
凝血系统 激活
纤维蛋白 形成
四、血液凝固与抗凝
（一）血液凝固 （blood coagulation) 1. 定义： 血液由流动的液体状态变
成 不流动的凝胶状态
的过程。
2. 特点： 血浆中可溶性纤维蛋白原
转
3. 凝血因子(blood clotting factor)