审核人（签字）：年月日
说明：1、报考内地西藏班的所有学生填写此表，不报考内地西藏班的不填写。
2、报考内地西藏班的考生须提供户口原件及复印件，把复印件贴在背面指定位置。
3、父母一方现工作单位或乡、街道办事处在照片上加盖骑缝章。
4、各相关部门必须认真审查考生的有关材料，严格把关。
背面
1、此处贴户主的户口复印件
2、此处贴考生父亲或母亲的户口复印件
（在复印件上由户口所在派出所盖章）
此处贴考生的户口复印件
（在复印件上由户口所在派出所盖章）
拉萨市招生办公室制
2017年4月10日
2017年西藏自治区高中、中职学校招生统一考试
报考内地西藏高中班（校）资格审查表
毕业学校：拉萨市第一中学学生账号（报名号）：
考生
信息
栏
姓名
民族
性别
考生
照片
通讯地址
户主
信息
栏
户主
姓名
民族
与考生关系
工Байду номын сангаас单位
考生
父亲
照片
父母
信息
栏
父亲姓名
民族
联系
电话
工作单位
母亲姓名
民族
联系
电话
考生
母亲
照片
工作单位
右侧栏填写内容及说明：
一、汉族及区外少数民族考生：
填写内容：1、考生家长一方的工作简历
2、是否本单位的正式干部、职工；
3、该学生是否本单位职工的新生子女。
二、藏族及区内少数民族考生：
填写内容：1、如果是区内农牧民子女，由所在县/乡政府证明该学生是否本县/乡/村的村民的子女并签字、盖章；
2、如果是区内城镇居民子女，由父母所在单位或街道办事处或居委会填写，是否本辖区子女并签字、盖章。
注：负责人或审核人未签字的无效。
1、有工作单位的，由父母一方所在单位县级及以上组织人事部门填写；
2、农牧民子女，由县/乡人民政府填写；
3、城镇居民子女，由父母所在街道办事处或居委会填写。
负责人（签字、盖章）年月日
各学校初审意见（由学校教务处统一审核并盖章签字）
审核人（签字）：
各县（区）教育局审核意见（负责人签字并盖章）