埃博拉病毒表格
Todo solicitante de visa debe cumplimentar el siguiente cuestionario y añadirlo al resto de documentación requerida para su solicitud de visa / Each person applying for a Colombian Visa must answer the following questions and add this survey to the rest of requirements related to the requested visa. 所有签证申请者均需填写以下表格，并将其与其他材料一同上交。
Regarding the Ebola Virus Disease that affects the Northwest region of Africa, please mark Yes or No.关于影响非洲西北地区的埃博拉病毒疾病，请您于下方标注是或否。
YES NO ¿Ha estado usted durante las últimas tres semanas en Guinea, Liberia, Sierra
Leona o Nigeria?
Have you visited during the last three weeks any of the following countries:
Guinea, Liberia, Sierra Leone or Nigeria?
最近三周内是否去过几内亚，利比里亚，塞拉利昂和尼日利亚？
¿Ha tenido contacto directo con sangre, secreciones, órganos u otros fluidos corporales de personas o de animales infectados o muertos u objetos, como
agujas, que se hayan contaminado con sangre o fluidos corporales?
Have you had any direct contact with blood, secretions, organs or other
bodily fluids of infected or dead persons or animals; or with objects contaminated with blood or body fluids, such as needles?
是否直接接触过受感染的人或动物的血液、分泌物、器官、体液或物体，
例如被血液及体液污染过的针头？
¿Visitóamigos, familiares o cualquier persona sospechosa o diagnosticada
con el virus de Ebola, o contactos de ellos durante su estadía en los países mencionados?
Have you visited any person suspected of having Ebola Virus Disease, or diagnosed with Ebola Virus Disease, or with their contacts?
在上述国家逗留期间，是否造访或接触过疑似或确诊携带该病毒人员？
¿Ha tenido contacto con animales silvestres/salvajes, vivos o muertos o de su
carne cruda o poco cocinada en el último mes?
If you have visited Guinea, Liberia, Sierra Leone or Nigeria, have you had
contact with wild living or dead animals or with their raw/undercooked
meat, during in the last month?
最近一月内是否与活禽或已死的野生动物、生肉或未加工熟的肉类有过接
触。
Si es usted trabajador sanitario, voluntario o cooperante, ¿Ha tenido a cargo
pacientes o familiares sospechosos o diagnosticados con Ebola?
If you are a technician, professional, or a volunteer in the field of health,
have you been in touch with patients suspected or diagnosed with Ebola
Virus Disease?
您是否卫生工作者,志愿者,合作者,并在疑似或确诊的患者家庭中工作过？
埃博拉病毒表格
Ha presentado síntomas de fiebre, vómitos, diarrea, o hemorragia en los ú
ltimos 5 días?
If you have visited Guinea, Liberia, Sierra Leone or Nigeria have you had symptoms of fever, vomiting, diarrhea, or bleeding within the last 5 days?
最近五天内是否有发烧、呕吐、腹泻或出血等症状？
¿Ha tenido relaciones sexuales sin protección con una persona desconocida o
enferma o una persona que se recuperóde la enfermedad por virus del Ébola,
o con síntomas como fiebre, vómitos, diarrea y hemorragia en las últimas 10 semanas?
Have you had unprotected sexual relations with a person diagnosed with/or recovered from the Ebola virus disease in the last 10 weeks?
在最近的10周内是否与陌生人、感染者或埃博拉病毒疾病康复者进行过无
保护措施的性行为，并伴有发烧、呕吐、腹泻或出血等症状？
Signature / Firma 签名:________________________________________________________ City and Date/ Ciudad y Fecha 城市及日期：______________________________________。