“退休住院保障计划”社区参保问答
1：“退休住院保障计划”可以为老年人提供哪些保障？
答：参加“退休住院保障计划”的退休人员，只要在市医保部门认定的医院进行四种治疗，包括住院治疗、按住院标准结算医疗费用的急诊留观治疗、门诊大病治疗和家庭病床治疗，所发生的个人自负费用，市职保会将按一定比例予以报销（给付）。
一个保障年度内，个人累计最高报销（给付）金额为4万元。
医疗费用报销（给付）的标准为：
⑴住院、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察、家庭病床治疗的报销（给付）标准是：
统筹基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的60%报销；统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，按该费用的70%报销。
⑵门诊大病治疗的报销（给付）标准是：
分类自负的医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用，按该费用的50%报销。
2、哪些退休人员可以到社区参保？
答：“退休住院保障计划”是由单位组织退休人员团体参加的保障计划，因此，有单位的退休人员应该到其所属单位参保。
单位不组织参保或非正规劳动组织、破产企业、歇业企业及自由职业者、失业人员等无单位的社会退休人员（以下简称“社区参保对象”）个人可以到社区参保。
有单位、并且单位组织参保的退休人员个人不能到社区参保。
3、“社区参保对象”什么时候、到哪里可以办理参、续保手续？
答：“社区参保对象”可于每年6月份至就近的社区（街道、镇）工会服务点或社区事务受理中心办理参、续保手续。
无单位的新退休人员，可在办理退休手续后2个月内到社区（街道、镇）工会服务点办理参保手续。
经市职保会信息核对确认，方可有效。
4、到社区参保时要带些什么？
答：社区参保时要携带以下材料：①身份证；②个人“养老金核定表”或“退休证”、“退职证”之一；没有上述证明的，需携带区县社保中心打印的相关证明。
5、对社区参保来说，什么是“退休住院保障计划”的首次参保？什么是续保？满期后中断一年及以上再参保是续保吗？
答：⑴首次参保是指：退休人员从未参保过“退休住院计划”，首次办理参保手续。
⑵续保是指：在首次参保后，连续不中断地在每年6月份到社区（街道、镇）工会服务点或社区事务受理中心办理参保手续。
⑶参、续保满期后中断一年及以上再参保，不属于续保。
6、首次参保、续保和未按时续保中断以后再参保的人员，缴费金额有什么不同？
答：参加“退休住院保障计划”的社区参保对象应于6月份到社区参保，根据不同的情况，社区参保首次缴费标准有所区别（见下表），续保
举例1：
一对夫妻甲、乙均为1998年退休的，甲退休后一直未参保，到2015年6月才首次到社区参保；乙在2005-2011年都连续参保，但从2012年开始不再参保，到2017年6月再次到社区参保。
假设他们参保当年的缴费标准均为200元/人。
甲、乙均为2013年6月之前退休的，不同的是：甲属于2013年6月以后首次参保，乙属于从2013年起计算，中断4年后再参保。
计算方式：从2013年开始计算，甲退休后未参保的年份是2年，n1=2 200×（1+n1）=200×（1＋2）=600元；
因此，甲首次参保第一年应缴纳的费用为600元。
乙曾经参保过，从2013年开始算，中断了4年未参保，按规定，中断超过3年的一律按3年计算，所以，n2=3
200×（1+n2）=200×（1＋3）=800元
因此，乙本次参保第一年应缴纳的费用为800元。
次年起，两人续保的缴费标准相同。
举例2：
一对兄妹丙、丁均为2013年8月退休的，丙于2014年6月，丁于2016年6月到社区参保。
假设他们参保当年的缴费标准均为200元/人。
丙、丁均为2013年6月以后退休的。
不同的是：丙属于退休后一年之内的6月首次参保，按照当年缴费标准，应缴纳费用为200
元。
丁属于退休后一年以上未参保，退休后未参保年份为2年，n1=2。
计算方式：200×（1+n1）=200×（1＋2）=600元。
丁首次参保缴纳费用为600元，
次年起，两人续保的缴费标准相同。
7、到服务点参保，除了现金缴费外，还有哪些缴费方式？
答：除了支付现金，还可以申请代扣款，即通过委托银行代办理，从参保人员养老金账户中自动扣缴保障费的缴费方式。
本人在办理完代扣款申请手续后，从第二年起每年将自动从申请人的养老金账户中扣款续保，不再需要往返工会服务点办理参保手续，也能避免因忘记缴费造成参保中断的损失。
8、怎样申请代扣款缴费？申请后何时生效？
答：您可以在首次参保或之后的续保年度，携带本人身份证到社区（街道、镇）工会服务点办理代扣款申请手续，按要求正确填写《代扣款申请表暨承诺书》。
当年提出的代扣款申请，到第二年的5月份进行首次代扣款操作，例如，2013年6月至12月期间提出申请的，2014年5月进行首次代扣款操作。
首次代扣款之后，每年5月份都会自动进行代扣款，扣款成功后，6月份续保。
9、社区参保人员都能申请代扣款缴费吗？
答：只有养老金账户是以下银行之一的参保人员才能申请代扣款缴费：1、上海银行；2上海市邮政储蓄银行；3、农业银行上海市分行；
4、上海农商银行；
5、中国银行上海市分行；
6、建设银行上海市分行；
7、工商银行上海市分行。
养老金账户是其它银行的参保人员可以在将养老金发放银行更改为上述七家银行之一后，再办理代扣款申请手续。
10、每年的代扣款金额如何确定？如何确定扣款成功？如果没有扣到款怎么办？
答：代扣款金额随该年度“退休住院保障计划”社区参保的缴费标准而变化。
从2014年起每两年调整一次保障费。
您可以在每年的三、四月份通过社区海报、致电12351等途径先行了解当年的缴费标准。
在每年5月份的养老金发放日后，您也可以通过电话银行或到银行柜台查询扣款是否成功。
万一因为存款不足或养老金账户变更等特殊原因没有扣到款，工会服务点将电话通知您，您可以在6月份到工会服务点用现金缴费参保，第二年仍会继续自动代扣款。
11、今后如果不想代扣款缴费了怎么办？
答：您可以到原申请代扣款的服务点，凭本人身份证办理撤销代扣款手续。
当年4月底之前提出的撤销申请，当年生效；4月份以后提出的撤销申请，次年生效。
12、参、续保后什么时候生效和到期？非6月份参保的新退休人员什么时候到期、什么时候办理续保手续？
答：社区参保一般于每年6月份集中办理参保、续保。
⑴每年6月份办理参、续保的：起保日期统一为6月2日，到期日为次年的6月1日，保障期限为一年。
⑵当年6月份以后，无单位的新退休人员，在办理退休手续后2个月内办理参保手续的，其起保日为当月2日。
无论哪个月参保，其到期日都为参保一周年期间的6月1日，并且必须在该年6月份办理续保手续。
13、什么叫30天免责期？
答：免责期是指：自起保日开始的30天内，参保人员在此期间发生的医疗费用不予报销。
首次参保和未按时续保中断以后再参保的人员有30天免责期；在规定的时间内续保则取消30天的免责期。
14、到哪里去报销（给付）医药费？要带些什么材料？
答：可到就近的社区（街道、镇）工会服务点报销（给付）。
报销（给付）时间：①医院开具医药费专用收据5个工作日后可报销（给付）；②在本市各区县医疗保险事务中心（含本市医保认可的外地医疗保险事务中心）出具医疗费用证明之日起的5个工作日后可报销（给付）。
超过两年不报销的，不再受理。
报销（给付）时应携带以下材料：
①凭医保凭证就医的须提供住院医药费专用收据原件（“门诊大
病”和“家庭病床”不用提供专用收据原件）；
②零星报销（指出院时未使用医保卡结算的医疗费用）必须提供
本市各区县（或本市医保认可的外地医疗保险事务中心）出
具的有关医疗费用结算单、明细清单的原件和当地医疗费专
用收据复印件；
③尿毒症患者因各种原因住院都需要提供出院小结（其他患者
不需要提供）；门诊大病必须提供门诊大病回执；家庭病床必
须提供建床、撤床证明。
④首次申请报销（给付）需提供被保障人的银行卡复印件，可
选以下任一银行卡：上海银行（扉页上须标有“实名制”）、上海
邮政储蓄银行（扉页上须标有“个人结算户”且账号前四位是
“6029”）、农业银行的活期储蓄存折（软卡）复印件；农业银
行的借记卡（硬卡）复印件；中国银行和上海农商银行的养
老金账户借记卡（软卡、硬卡）复印件。
15、外地医院的医疗费用可以报销（给付）吗？
答：退休人员的外地医疗费用在本市各区（县）或本市医保认可的当地医疗保险事务中心结算之后，可以到就近的社区（街道、镇）工会服务点办理申请报销（给付）手续，市职保会按条款规定予以给付。
16、未按时续保，中断以后再参保，中断期间的医疗费用是否可以报
销（给付）？
答：只有在过了免责期后，在有效保障期内的医疗费用才能报销（给付），中断期间不在保障期内，因此，中断期间的医疗费用不能报销（给付）。