• 为什么？下一步？
动脉造影
跖屈后
现在，诊断？
诊断
诊断：腘动脉陷迫综合症？ • 同意 • 我不同意
切面CT影像
病例1
V.S.
正常对照
治疗
• • • • 取栓？ 搭桥？ 药物治疗？ 其它见解…
本例的治疗方案
• 左侧腓肠肌内侧头松解术 • ABI： 1.12（功能位），1.09 （跖屈位）
腘动脉
诊断
• 动脉硬化闭塞症？ • 其它…
治疗
• • • • 取栓？ 搭桥？ 药物治疗？ …干细胞？基因治疗？…
如果你想手术…
• 股腘？股腘胫？ • 人工血管？自体大隐静脉？
治疗及转归
• 右股腘动脉自体大隐静脉原位转流术 • 术后症状缓解 • 行走距离500米
• 术后6月复查CTA
总结
• 出现静息痛时，为保肢腘动脉“孤岛”必 要时也可作为流出道 • 尽可能选择自体静脉作为旁路材料
远期通畅率
• 流出道差的膝下股腘或股腘胫搭桥，1年的1 期、2期通畅率分别为57％、71％，3年为46 ％、71％，3年保肢率76％ 伴有静息痛或溃疡的股腘胫搭桥，1年的1期、 2期通畅率、保肢率和存活率为67%、70%、 75%和 91%，5年为41%、50%、69%和 63%
1. 2. J Vasc Surg. 2006 Nov;44(5):985-91 J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1149-57
总结
• 青年跛行患者，鉴别诊断应想到腘动脉陷 迫综合症，主动跖屈与被动背屈查体 • 怀疑诊断时，检查动态ABI、超声、CT断面 和动脉造影
• 腘动脉陷迫综合症应行松解术，单纯取栓 效果不佳 • 股腘搭桥的远期通畅率问题需慎重对待
病例3
• • • • • F59 右下肢间跛3年 发凉、疼痛6月 趾端无破溃 CTA：下肢动脉硬化闭塞
• 静息痛缓解，溃疡愈合
总结
• 采取复合旁路时，不要放弃“孤岛”
股腘膝下搭桥的材料
• • • 股腘膝下搭桥，足够长度的大隐静脉是最适合的旁路材料 [C]， 缺少大隐静脉时其它质量好的静脉也可选择 [C] 原位转流与倒置通畅率相当 没有足够长度的自体静脉时，自体静脉复合人工血管（静脉袖） 可作为膝下搭桥的材料，有研究表明袖状ePTFE人工血管与自 体静脉复合人工血管的通畅率相当（1年70％vs78％，3年57％ vs54%) 辅助性动静脉瘘增加旁路的流量，但不增加通畅率，也不增加 保肢率
超声,CT ,造影明 确诊断
腘动脉陷迫的CT影像表现
1. 2.
Popliteal vascular disease: evaluation with spiral CT angiography. Radiology 1997;203(2):477-83 Bilateral popliteal artery entrapment syndrome: reemphasis on reading axial tomograms. Radiat Med 2007;25:548–552
1. TASC II 2007
•
2. 3.
Ann Vasc Surg. 2005 Jan;19(1):49-55 J Vasc Surg. 2006 No• 腘动脉与胫腓动脉没有直接的连接血管, “孤立”的腘动脉仍然可以作为一个合适 的流出道 • 如没有合适长度的静脉作为转流血管, PTFE 血管与“孤立”腘动脉作旁路转流,5 年通 畅率约为55 % ,自体静脉约为74 %
• 保证通畅率的前提条件是腘动脉长度需大 于5cm ,并至少有1 条侧枝引流血管
向胫后或足背动脉搭桥吗？
• 静息痛患者，至腘动脉的旁路可以提供足 够的血流缓解症状
• 肢体末端破溃的患者，在膝下股腘旁路外， 往往还需要使用自体静脉自孤岛继续向足 部搭桥，以提供足够的血流愈合破溃 • 足部破溃愈合所需血流是缓解静息痛所需 血流的3-4倍
1. Bouhoutsos J, et al 2. Levien LJ, et al
下肢动脉的胚胎发育
腘窝的肌肉发育
腘动脉陷迫的分型
Type V: Each of these variants is seen with popliteal vein obstruction
腘动脉陷迫的分期
病理分期 1期 2期 3期 组织学 动脉外膜纤维化 动脉中膜纤维化 动脉内膜受累 临床症状 动脉受压 可出现动脉扩张、成瘤 血栓形成，闭塞
病例4
• • • • • M74 双下肢间跛3年 左下肢发凉、疼痛3周 左足趾坏疽3周 CTA：下肢动脉硬化闭塞
治疗方案
• 股腘？股腘胫？ • 左侧？右侧？ • 搭桥材料？
治疗及转归
• 自体大隐静脉取材，股腘人工血管膝上搭 桥，人工血管-胫后动脉自体大隐静脉转流， 左足第IV趾开放截趾术
• 转归：静息痛缓解，创面愈合
总结
• 腘动脉“孤岛”合并足部破溃，为促进愈 合，必要时使用自体静脉向足部继续搭桥
• 自体静脉材料不够时，可采取人工血管复 合自体静脉作为旁路材料
病例5
• • • • • M69 双下肢间跛2年 左足溃疡6月 造影：下肢动脉硬化闭塞 治疗：股腘？股腘胫？
治疗
• 自体大隐静脉取材，左股腘人工血管膝 下搭桥，人工血管-胫后动脉自体大隐静 脉转流术
腘动脉外膜囊肿的影像表现
治疗原则
• 首要原则是松解动脉压迫，尽可能按正常生 理解剖恢复动脉血流 • 管腔未受累：切断压迫肌束，单纯松解陷迫 • 管腔闭塞：松解术+自体静脉间位移植（大 隐静脉是最常用的材料 ） • 单纯腘动脉取栓：未解决陷迫，复发率高 • 股腘动脉旁路：年青患者的远期通畅率更为 关键
•
总结
• • • • 全面评估病情 把握手术时机 精心设计方案 不要轻言放弃
谢谢您的参与！
向地震中遇难的同胞致哀！
腓肠肌内侧头
病例2
• • • • M23 右下肢间歇性跛行半年 CTA：右腘动脉闭塞 诊断：造影？CT？
切面CT影像
病例2
V.S.
对照病例
治疗
• 腓肠肌内侧头切断、右侧自体大隐静脉间 位移植术 • ABI： 1.10（中立位），1.00 （跖屈位）
腘动脉陷迫综合症
• • • • • • • 首次描述： 1879年（Stuart TP) 19世纪60年代命名为腘动脉陷迫综合症 发病率：希腊入伍新兵中约 0.165% 运动员出现跛行症状，60％由该病引起 先天性/功能性 年青人（80％<30岁），运动员，入伍军人 25%双侧
腘 动 脉 陷 迫 的 诊 断 流 程
间歇性跛行 年龄<40岁 41-55岁 年龄>55岁或有 硬化危险因素
腘窝陷迫或腘动脉外膜囊肿
远端动脉搏动 存在 背屈跖屈 搏动减弱 是 非 其它 诊断 曲膝搏 动减弱 通过影像 学检查诊 断腘动脉 外膜囊肿 消失 除外动脉 硬化，通 过CT、造 影诊断腘 窝陷迫 疑诊动脉硬化 闭塞症
腘动脉病变病例讨论
北京协和医院 血管外科
病例1
• F18 • 活动后左小腿疼痛发凉1年 • 膝下腘动脉取栓、补片成形
• 术后1月再次出现症状 • 足背动脉搏动可触及 • CTA：左腘动脉闭塞
诊断
A. B. C. D. 动脉硬化闭塞症？ Burger’s病？ 腘动脉血栓？ 或者，其它…
诊断
• • 双足跖屈后足背动脉搏动减弱 ABI：1.12（功能位），0.62（跖屈位）