耳石症Benign ParoxymalPositional Vertigo
• 耳石的脱落进入半规管后，可以改变壶腹嵴的功能特点； • • • • 半规管具有了重力感受器的作用； 随着体位的改变，耳石碎屑撞击壶腹嵴，使得责任半规管的功能亢 进，形成眩晕的症状； 耳石脱落后驻足半规管的位置不同，可以将其分为管石症和嵴帽结 石症； 耳石嵌顿症和短臂耳石症的可能性存在。
认识受到了很大的限制，常常让我们迷茫在路上；
• 对于为数不少的耳科医生来说，学习前庭诊治眩晕富有不小的挑
战，甚或让我们为此而终生不倦地学习。
迷路的结构Structure of the Labyrinth
• 迷路，与内耳同义包括骨迷路与膜迷路。其中，膜迷路被覆坚硬 的骨迷路，包容着前庭感受器。与颞骨不同，骨迷路来源于神经 外胚层，属于人体最为坚硬的骨质。 • 根据功能，迷路分为以下两个部分： • 1. 骨迷路主要为半规管、前庭与耳蜗; • 2. 膜迷路则由半规管、球囊、椭圆囊和内淋巴管构成。
前庭生理基本原则10、Ewald second law
• 相同的刺激：兴奋反应>抑制反应
兴奋：90
抑制：90
400
0
半环形的结构Semicircular Shape
• 每个半规管都呈不完全的环状，故称半规管；
• 各有壶腹和单脚，后和上半规管共享一单脚，也叫总脚。因此， 三个半规管共有5个开口通至椭圆囊； • 以壶腹嵴为界，将椭圆囊一侧的管腔称为短臂，而远心端则为
骨性半规管Bony Semicircular Canals
两侧半规管的空间关系Spatial Relationship
示意图Schematic Diagram
壶腹嵴Crista Ampularis
• 1. 壶腹嵴位于半规管的壶腹内；
• 2. 由毛细胞、支持细胞和嵴帽构成；
• 3. 壶腹嵴与半规管的长轴相垂直，嵴帽存在于半规管和椭圆囊之
• 1、垂直扭转性眼震（垂直成分向上级，扭转成分向地）
• 2、诱发、复位过程中，眼震方向和形式不变
• 原因：耳石全程都是从壶腹端向
• 未复位回到坐位时眼震方向逆转
PC-BPPV的手法复位
• 原则：耳石只能从半规管总脚处返回椭圆囊，而不能从壶腹嵴处 直接返回。 • 1、PRM 也称改良Epley手法 • 2、Semont 锻炼
PRM
SEMONT
三
PRM复位：C/D位
扭转向上向地眼震---水平 扭转向下向地眼震---反向 扭转向上离地眼震---成功
两种复位方法的优劣
PRM: 肥胖效好，对壶腹嵴顶耳石无效，
主要针对半规管耳石症，相对简单
Semont：肥胖者差，主要针对壶腹嵴顶耳石， 对半规管耳石症也有效，相对复杂 两种方法总的有效率基本等同
• 五十余年后，德国人Ewald 更为详尽地研究
了半规管与眼震的关系，再次确认了
Flourens 定律的内容，即眼震与所受刺激半 规管的平面一致；同时，还发现半规管内 淋巴液流动与功能之间的关系，便有了 Ewald 第I 、II 和III 定律。
为何不同的半规管耳石会出现不同的眼震呢？
• 半规管与眼外肌的关系 • 后半规管 上半规管 外半规管
• 掌握半规管及壶腹端的解剖是理解前庭生理基本原则的基础 • 上半规管壶腹位于前庭上外方 • 外半规管壶腹位于前庭下外方 • 后半规管壶腹位于前庭后下方 • 总脚位于前庭后上方
膜迷路Membraneouslabyrinth
• 膜半规管
• 膜半规管附着于骨半规管的内侧，约占骨半规管腔隙的1/4，借5
• 朝向动纤毛偏移，引发毛细胞的去极化；反之，则导致毛细胞
极化；
• 外半规管内，动毛排列靠近椭圆囊侧；而上和后半规管则位于
半规管侧，这是内淋巴液流动引发半规管功能兴奋和抑制的组织
学基础。
临床意义Clinical Implication
• 前庭感受器是一个对称性器官，两侧功能的对等对于平衡的调节
十分重要；
• 单侧椭圆囊损害时大脑认为头部倾向对侧 • OTR: • 三联征 • 1 反向偏斜、 • 2、头斜、 3、眼球共轭扭转 • 眼底片
前庭生理基本原则4、头部旋转运动总是引起一侧半 规管兴奋而对侧同平面偶联的半规管抑制
• 一侧兴奋反应=另一侧抑制反应 • 偶联半规管 • 双侧水平 • 前半规管和后半规管 • 兴奋-抑制 • 推-拉现象
前庭感受器的构造Structure of Vestibular Receptors
• 人耳分为三个部分，即
• 1.外耳:耳廓与外耳道;
• 2.中耳:鼓室、乳突、鼓窦、咽鼓管和茎突；
• 3. 内耳：即迷路，包含着前庭感受器。
内耳Inner Ears or Labyrinths
• 内耳
• 又称迷路，深居头颅的颞骨内，无法直接窥视，使得我们对此的
同理可以理解下列诱发试验
及检查：
水平半规管：roll test
水平半规管甩头试验
后，前半规管甩头试验
摇头试验
变温试验
前庭生理基本原则8、对于头部旋转运动仅有半规管的信 号尚不足驱动眼球运动，完整的VOR还需中枢介导的速度 储存（velocity storge）
• BPPV：水平半规管受累时眼震速度大于，持续时间长于后半规管
HC-BPPV
• 诱发试验：平卧侧头试验（Roll Test）
水平离地性眼震---粘附耳石 （嵴顶结石）
水平向地性眼震---游离耳石 （管结石）
约30%的患者其眼震表现为水平略扭转 -------此时易和后半规管混淆 水平半规管BPPV:其他判断方法
1、Bow and Lean
水平向地（游离耳石）
前庭毛细胞Vestibular Hair Cells
• 前庭感受器的基本单元； • 前庭有I 和II型毛细胞； • 顶端均有一个较长的动纤毛和数根静纤毛； • 朝向动纤毛偏倒，毛细胞去极化；反之则极化 • 静息放电：90Hz/s
半规管的功能Hydrodynamics
• 半规管内充满着内淋巴液，感觉性毛细胞沐浴其中，构成了毛细
间，形成两者的结构分隔；
• 4. 随内淋巴液的流动，嵴帽牵动毛细胞的纤毛偏移。
嵴帽CupulaAmpularis
• 附着在壶腹嵴上； • 将椭圆囊与半规管相隔离； • 主要为粘多糖类物质； • 具有弹性； • 质量与内淋巴相同，不构成重力影响； • 随内淋巴液流动发生偏移； • 内淋巴与毛细胞之间传感器。
（水平半规管速度储存是后半规管的2-3倍）
• 摇头试验结果解释：
前庭生理基本原则9、Ewald first law
• 垂直半规管 • 内淋巴向壶腹运动： 抑制 • 内淋巴远离壶腹运动： 兴奋
• 水平半规管： • 内淋巴远离壶腹运动：抑制 • 内淋巴向壶腹运动： 兴奋 • 与半规管中毛细胞排列 相关
前庭生理基本原则1、前庭眼反射Vestibulo-ocular Reflex
• 1. 当头向右侧转动时，同侧外半规管内淋巴液朝向壶腹流动； • 2. 壶腹嵴毛细胞的纤毛朝向动纤毛方向偏倒，引发去极化； • 3. 神经冲动沿着前庭神经传至脑干的前庭神经核； • 4. 交叉传导至对侧外展神经核； • 5. 分别通过外展神经引发外直肌的收缩；同时，传至对侧动眼神经核， 通过动眼神经引起内直肌收缩。结果导致眼球朝向对侧运动，形成慢 相； • 6. 当眼球移动至眼眶的最外极限时，启动中枢矫正，使眼球朝相反方
• 半规管的内淋巴液呈线性特征, 仅能够沿着管腔的长 • 轴流动; • 沿着半规管的长轴进行往返运动,即朝向壶腹和离开
• 壶腹两个方向;
• 壶腹嵴毛细胞的纤毛排列次序决定了内淋巴液流动引发的功能兴 奋抑或抑制; • 朝向动纤毛方向的偏斜,毛细胞兴奋;反之,则抑制。
Flourens定律Flourens·Law
低头眼震---向患侧
抬头眼震---向健侧
水平半规管BPPV:其他判断方法
胞纤毛随波逐流的互动模式； • 半规管半环形的构型，沿其组成的平面进行运动，对内淋巴液 的作用力最大； • • 因此，半规管司理着各自平面上的头部旋转运动； 半规管的动态功能遵循三个基本规律，即Flourens-Ewald 、
Ewald I 和II 定律。
内淋巴液的流动方向Direction of EndolymphFlow
长臂，后者占据半规管大部分；
• 壶腹嵴是半规管的感受器所在部位。
半规管Semicircular Canals
双侧半规管形成互补的空间关系； 半规管拥有外、后和上半规管； 各自司理着不同平面上的运动； 参与旋转运动的平衡调节。
BPPV概况
• 目前应占眩晕门诊的17%左右 • BPPV是最常见的周围性眩晕症，但减少BPPV的泛化又摆在了我们 面前。 • 平均年龄：50岁左右 • 女：男=2:1
眼震与半规管平面一致Nystagmus
眼球的运动Eye Movement
功能意义Functional Implication
• 这个定律的重要性在于
• 眼震的平面能够体现责任半规管；
• 同时，采用不同平面上的摇头，诱发相应的眼震，进而推断对应
半规管的功能状态。
关于这个定律View about the Law
前庭生理基本原则5、单个半规管兴奋后引起的眼球 运动与该半规管的空间位置关系一致（Flouren Law）
• PRM复位B位：扭转向上向地眼震
前庭生理基本原则6、多个半规管受累的矢量和
• 考虑双侧后半规管，悬头位出现垂直向上眼震
前庭生理基本原则7、半规管平面上的头部运动，对 该半规管的刺激是最大的
膜迷路Membranous Labyrinth
横截面积0.4毫米,各形 成2/3的圆,直径6.5毫米
两类前庭感受器Two Vestibular Receptors