1980 New Generation HES
2000 A Class of Its Own
晶体和胶体—如何选择
问 题
病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量
。如果分别用 5% GS 溶液、林格液和 5%白蛋白溶液 补充，各需要多少液体量？ 计算公式
补充液体量
＝
expected PV increment distributi on volume normal PV
胶体的优缺点
• • • •
扩容效果好，增加血容量
增加心输出量
增加氧转运量
组织水肿少
•
过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril
1960 War In Vietnam
正常值：pHi>7.30
液体复苏失败的原因及处理
• ICU的液体复苏往往是延迟的
• 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问 题往往是原发病没有得到有效的控制 • 液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进 一步的抗休克治疗，控制原发病 • 同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择
严重创伤液体复苏
实验证实
活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位
的压力明显相关
血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，
导致重新出血
扩张出血
随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
ICU如何进行液体复苏
• 中心静脉压(CVP)8～12mmHg，平均动脉压 (MAP) ＜ 65mmHg，可输入去甲肾上腺素或多巴 胺。 • 在最初6小时液体复苏过程中，尽管CVP通过液体 复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或 65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30% ，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为 20ug/kg/min)来达到目标。
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）
减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
ICU为何需要液体复苏
• ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
– Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
5%GS补充时的用量
5%GS 用量 ＝ 其中 expected PV increment = 0.5 L
expected PV increment distributi on volume normal PV
Distribution volume = 42 L
Nomal PV = 3 L 5%GS用量 = 0.5 ×42 ÷3 = 7 L
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L
液体复苏终点标准
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏终点标准
新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况
如何判断液体复苏是否成功
• 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的
基本依据 • 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不 能替代原发病的治疗 • 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体 复苏成功与否的标准
液体复苏终点标准
• ICU判断液体复苏效果的指标
1. 2. 3. 4. 计算氧债 胃粘膜PH值（pHi) 血清乳酸值 碱剩余值
基础水平 液体种类: 林格 输液速度: 500 ml/30 min + 10 min + 20 min
临床终点: MAP 75 mmHg
安全压力: CVP 15 mmHg
MAP 65
CVP 12
MAP 70
CVP 13 继续 成功的快速补液
MAP 75
CVP 14 终止
容量负荷试验 – 实例2
基础水平 液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min + 10 min + 20 min
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 • 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
– 600 – 1000 ml/hr
液体复苏所用液体的种类
晶体 胶体
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●白蛋白 ●羟乙基淀 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品
●林格液
●5%GS
粉
●明胶 ●右旋糖酐
晶体的优缺点
优点
• 晶体液低廉 • 扩容有效（静脉输注后即 达峰） • 能更好保护肾功能 • 万一过量能很快在组织和 血管之间重分布
缺点
• • • • • • 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充 • 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入血 管外的细胞间隙
严重创伤液体复苏
传统的复苏概念： 努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水 平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克 的进一步发展。这被称为充分液体复苏或 积极（正压）液体复苏。
严重创伤液体复苏
限制性、延迟性液体复苏： 近年来，动物和临床研究观察到，在活动性 出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量， 使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前 应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 为了减少液体的输入，可增加胶体的用量
液体复苏终点标准
传 统
血压、心率、尿量、四肢温暖等，仍存在 内脏缺氧，可能发生MODS
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2）
氧供指数>600ml/（min.m2）
氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏终点标准
新增指标-2
临床终点: MAP 75 mmHg
安全压力: CVP 15 mmHg
MAP 65
CVP 12
MAP 67
CVP 14 继续 不成功的快速补液
MAP 60
CVP 15 终止
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
• 均没有公认的判断标准
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
过胶体溶液
液体复苏
• • • • • 液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点
ICU如何进行液体复苏
• 严重感染和感染性休克患者进行EGDT
（ Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗 ），
最初6小时内的复苏目标包括： ① 中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气 12~15mmHg） ② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg ③ 尿量≥0.5ml/kg/h ④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%， 混合静脉氧饱和度 (SvO2)≥65%。
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定PAWP 每10分钟测定CVP • PAWP 3 mmHg • CVP 2 mmHg 继续快速补液 继续快速补液 • PAWP 3 ~ 7 mmHg • CVP 2 ~ 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 10分钟后再次评估 • PAWP 7 mmHg 停止快速补液 • CVP 5 mmHg 停止快速补液
危重病患者的容量不足的原因
• • • • • • 发热 创伤 失血 烧伤 胃肠道丢失 毛细血管渗漏综合征
容 量 不 足
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断
• • • • • • • • 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织 乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
• SSC指南
– 晶体液500 – 1000 ml/30 min – 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873