➢ 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进 展的作用
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• 大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压 药物，才能使血压达到目标值
• 优先选择的药物达到最大量或出现副作用 而血压仍未达标时，联合其他降压药物
➢ 加强降压效果 ➢ 相互减轻副作用 ➢ 费用低廉 ➢ 依从性好
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六大类降压药物：
➢ 优点：可治疗心绞痛 ➢ 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平
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• 降压药物治疗----- ACEI
➢ 作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转 换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后 者促进NO和前列腺素的合成
➢ 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害
➢ 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事 件
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• 二者有相似之处，也有明显的不同，但是 统一的CKD分期标准有利于不同地区间的 交流和临床科研工作的开展。
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• 血液透析患者高血压发生率达80~90%；
• 透析过程中10~20%的病人血压升高
透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高
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2010年CNRDS资料：血液透大家析好 患者的并发症患病情况 8
➢ 肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 ➢ 超滤脱水引起血液浓缩 ➢ 透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血
压升高 ➢ 容量负荷过重 ➢ 失衡综合征 ➢ 透析过程中抗高血压药物被透析清除
β-受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除
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• 透析中高血压的特点
➢ 多在透析中后期发生 ➢ 血压逐渐升高
➢ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
➢ 交感神经兴奋性增高
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• 透析病人高血压的其他原因
➢ 红细胞生成素 ➢ 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 ➢ 肾动脉狭窄 ➢ 内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素） ➢ 内源性类洋地黄物质 ↑
➢ 免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激 素治疗
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• 降压药物治疗
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CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险
首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物
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K/DOQI推荐意见
• 推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药 物，如ACEI和ARB；
➢ 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、 降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应 激
血液透析患者高血压及处理
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• 高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发 症，也是CKD的重要病因之一；
• CKD早期即可出现血压增高；
• 肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发 生率越高 ；
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慢性肾脏病分期及临床实施方案
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我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中 CKD分期的比较
• 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病 死亡密切相关
• 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最 重要危险因素
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病因
• 透析病人高血压的常见原因
➢ 细胞外液容量增多
HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前 和透后血压；
当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）
清除体内过多的液体并达到干体重后， 90%以上的透析病人血压达到正常。
• 透析病人高血压定义： 透析前血压＞140/90mmHg
• 透析中高血压定义： 透析中血压增高＞10/5mmHg
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血压的危害
• 加速肾功能的恶化，导致CKD进展 • 导致LVH和动脉粥样硬化； • CVD发生率和死亡率增加 。
心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）
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• 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的 40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾 病的死亡率是普通人群的15倍；
钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂
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• 降压药物治疗----- CCB
➢ 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道
➢ 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发 红、牙龈增生、一过性肝功能异常
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• 生活方式的调整
➢ 低盐饮食 2~3g/d ➢ 控制液体摄入量 体重增加＜1kg/d ➢ 戒烟 ➢ 适量的活动 ➢ 肥胖者减轻体重
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• 血液净化治疗的调整
➢ 透析超滤------逐步达到干体重 ➢ 调整透析液钠、钾、钙浓度 ➢ 血液滤过、血液透析滤过
➢ 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长 透析时间，增加透析频率，必要时可每日 透析
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• 肾动脉造影 ➢可以明确是否有肾动脉狭窄
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治疗
• 生活方式的调整 • 血液净化治疗的调整 • 降压药物治疗 • 其他治疗
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• 透析患者血压控制的目标值
K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg
我国：高龄患者：
160/90mmHg
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➢ 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应 较差
➢ 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
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• 血压监测 ➢透析前 ➢透析后 ➢透析间期 ➢24小时动态血压监测
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• ECG： ➢左室肥厚
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• 胸片： ➢心影增大
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• 心脏彩多 ➢左室肥厚 ➢左心室扩大 ➢左室舒张功能减退
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• 生活方式对透析病人高血压的影响 ➢ 吸烟 ➢ 紧张、焦虑、失眠 ➢ 高钠饮食 ➢ 运动少 ➢ 肥胖
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• 透析病人高血压的特点
➢ 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性 高血压
➢ 老年病人多数为单纯收缩压升高， ➢ 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
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• 血液透析中患者血压增高的可能原因
➢ 作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素 能活性，抑制去甲肾上腺素释放
➢ 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、 增加胰岛素抵抗，加重血脂异常
➢ 常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、 赖诺普利
血液透析容易清除
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• 降压药物治疗----- ARB
➢ 作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结 合
➢ 副作用：同ACEI，但发生率低
➢ 优点：同ACEI
➢ 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝 沙坦
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• 降压药物治疗----- β受体阻滞剂