复用。(弱)
•
3.2 感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施, 防止血液或污
染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播
。(强)
• 建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱)
•
• 诶，这怎么跟我国SOP的要求不一致呢？咱们要求必须分机器分区， 美国咋还不推荐分机器呢？
•
在我国目前这种血透发展水平良莠不齐，而透析患者井喷式增长
的时代，发生类似于陕西镇安这种事件，偶然中也确实有很多的必然
性。这至少说明我们的透析事业还有很多亟需改善和加强的地方。
•
但是，请万万不要因为这些个案而对整个透析事业进行摸黑。
您可能也注意到了，文章最前面所提到的几个案例，绝大多数都是基
层的医院。而国内大部分透析做的比较到位的医院，其交叉感染率甚
血液透析室院感知识培训
院感办 刘保彦
1 血液透析医院感染事件回顾 2 医疗机构血液透析室管理规范 3 血液透析室的医院感染管理
第一部分
血液透析医院感染事件回顾
血液透析医院感染事件回顾
• 随便上网一搜，就发现近年来类似事件在全国各地的透析 中心时有发生：
• 2009年2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中 心医院血液透析感染丙肝；
•
3.1 血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施, 防止包括
HCV 在内的血源性病原体的传播。(强)
•
●不推荐将 HCV 感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措
施。(弱)
•
●不推荐 HCV 感染患者专用透析机。(中)
•
●在血液透析器复用的透析中心, 在 HCV 患者透析器复用不可避
免情况下, 建议 HCV 感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下
• 其次，重复使用针头导致感染。不过现代医院基本上针头都为一次性 耗材，重复使用针头不太可能。
• 最后，不排除有人使用一些方法故意将丙肝病毒传病给患者，但是这 种情况发生的概率微乎其微。
• 每次事件医院在医院感染管理方面存在缺陷： • 血液透析室管理不规范：分区、专机、专人、物品固定、
病原学筛查等。
• 2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保 健院血透患者感染丙肝；
• 2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事 件；
• 2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事 件；
• 2014年9月，安徽寿县医院7名血透病人感染丙肝； • 2016年2月，这次轮到了陕西镇安县......
至是可以降低到0的。
•
第二部分
医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发〔2010〕35号
• 第二十四条 血液透析室应当加强医源性感染的预防与控 制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置 工作流程，降低发生医院感染的风险。
• 第二十五条 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学 和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚 ，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
• 存在操作不规范：手卫生、环境和物表清洁消毒、血透机 的消毒、复用透析器处理多个环节不规范等。
• 不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染 源。
• 美国KDIGO早在2011年就发表了一部关于血液透析患者丙肝感染的指南。让 我们来看看吧。
• 关于透析患者HCV的预防，该指南中是如此建议的：
•
It is suggested to integrate regular observational audits of infection-
control procedures in performance reviews of hemodialysis units. (Weak)
•
• 翻译一下：
• 新加坡中央医院于2015年10月6日的发布会上表示，医院毫无保留地 道歉，将不遗余力检讨程序，并且调查所有可能造成感染的来源。该 事件中央医院负全责，医院将不遗余力地检讨一切流程及检查所有可 能的感染来源，防止事故再次发生。新加坡卫生部表示，已针对这起 医疗事故成立独立评审委员会，负责确定新加坡中央医院已采取一切 可能的措施，调查感染发生的原因以及补救薄弱环节。
•
Isolation of HCV-infected patients is not recommended as an alternative
to strict infection-control procedures for preventing transmission of blood-
borne pathogens.(Weak)
• 但是，外行看热闹，内行看门道。新闻真的把问题的关 键说清楚了吗？丙肝到底是怎么传染到血液透析患者体内 的呢？该透析室是否是复用透析器？新闻中提到的整改措 施中分机器、分区什么的，真的是问题的关键吗？换句话 说，导致这次丙肝院内感染的罪魁祸首到底是什么呢？
• 经专家组初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违 反操作规程，而导致的一起院内感染事件，目前，已启动 调查问责机制，各项处置工作正在进行中。
用透析器，但应该满足如下几个条件：
•
一、可复用透析器。如果标称一次性透析器的进行复用，违规
；
•
二、全自动复用机复用。如果进行手工复用，违规；
•
三、透析用的管路不允许复用。如果管路复用，违规。
•
想象一下，一拨患者下机了，大部分是复用的透析器，而如果
还是手动复用，所有复用的透析器都扔在一个大池子里。这时，如果
•
• 在KDIGO指南中关于HCV的预防中，更加强调的是医护人员的标准 操作规程。这其中，手卫生问题应该是最关键的因素。
•
具体应当如何做呢？
•
在KDIGO指南中，做出的是如下建议：
•
在接触病人或透析设备前后，工作人员必须采用肥皂洗手或抗菌
洗手液洗手和冲洗，在没有明显污染时可用含酒精干洗手液擦手；
•
•
The use of dedicated dialysis machines for HCVinfected patients is not
recommended. (Moderate)
•
Where dialyzer reuse is unavoidable, it is suggested that the dialyzers of
有一例丙肝感染患者，那么，在不进行严格消毒和隔离措施的情况下
，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？
•
• 思前想后，也只有这一种可能，能够造成短期内如此大规模的丙肝院 内感染。
•
而且，从之前发生的几次其他医院的丙肝感染报道中，不正规
的复用透析器正是导致大规模感染的关键因素。
•
可惜，这一次，至少截止目前从新闻中得到的信息中，关于这
(Tables 18 and 19) that effectively prevent the transfer of blood—or fluids
contaminated with blood—between patients, either directly or via
contaminated equipment or surfaces. (Strong)
，想一想都觉得好省钱。所以，从经济学角度考虑，我甚至认为，复
用透析器在若干年后还有可能慢慢重新成为主流——真的能给国家省
钱呀！
• 但一定要正规复用，那种如同手工作坊式的复用模式必将慢慢淘汰。 其次，看一下这张KDIGO指南中的图：这是世界各国（没有中国数 据）透析患者HCV感染比例。可以看到，即使透析质量最高的日本， 其透析患者中HCV阳性的比例都高达20%，其他国家中甚至有高达 68%的。这说明，血透患者确实是丙肝的高发人群。
• 第二十六条 血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。 辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括 透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存 室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
•
3.1 Hemodialysis units should ensure implementation of,and adherence
to, strict infection-control proceduresdesigned to prevent transmission of blood-borne pathogens, including HCV. (Strong)
一最关键的因素，透室丙肝感染事件的真正
元凶似乎已经能够露出水面了，那就是不正规的进行复用透析器。只
不过，这一点尚没有任何证据支持，全是我个人的一种猜。
• 还有几个需要说明的问题：
•
首先，复用并不是原罪。美国很多透析中心直至目前还在复用
，单支透析器甚至能够复用80次之多。一个患者每年仅需两支透析器
—不可能。
•
这就是美国KDIGO指南中针对HCV患者不建议专机透析的理论
依据。
•
事实上，这两天我在一个有美国专家参与的一个专业微信群中，
看到一位美国的透析中心的专家也证实，在美国HCV患者确实是不分
机器的。
•
这一观点也在DOPPS研究中得到了证实：隔离措施对于控制
HCV感染并无特殊益处。
•
既然不是专机专区问题，那么，又会是什么问题呢？
个胖子挤门缝时的场景。所以，理论上，丙肝病毒是不会通过透析器
的膜进入透析机里面去的。
•
具体来说：如果说透析器反渗导致感染，必须同时满足如下三个
条件：病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧——不可能；
•
病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向
流动的——不可能；第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧—