中国计生协青少年项目基线调查亲爱的青年朋友，您好！我们真诚地感谢您参加中国计生协青少年性与生殖健康同伴教育模式的研究项目。
本项的目的是摸索一套适合中国本土国情的、可持续发展的同伴教育模式。
此次调查为项目开展的基线调查，主要是希望了解青少年的性与生殖健康知识、态度和行为的现状，并希望能够针对问卷中所反映的问题制定后续的干预项目内容以及展开项目评估。
因此，您所提供的真实信息对于我们项目至关重要。
我们保证对您提供的信息保密。
问卷上不要求写出您的姓名，您的回答是完全匿名的。
那些涉及态度和行为方面的问题也没有正确与错误之分。
问卷中的有些问题可能会让人感到尴尬或难以回答，但请您尽可能如实回答。
这些信息对我们的项目活动十分关键。
您参与本调查是完全自愿的，请把填写好的问卷发送至cfpa@。
非常感谢您的支持！中国计划生育协会一、基本信息1.1您的出生年月是19____年____月【 1 公历生日 2 农历生日】1.2您的周岁是________岁1.3您的性别是？ 1 男 2 女1.4您现在的户口登记状况是？1 户口在本乡、镇、街道（直接跳至1.6题）2 户口在外乡、镇、街道3 户口待定1.5您从______年_______月来本地生活。
1.6您的户口性质是？1 农业户口2 非农业户口1.7在15周岁之前，您主要在哪里生活？1 城市2 农村3 城市和农村1.8您的民族是__________族1.9您现在是否在校？1 是2 否（直接跳至1.11题）1.10您的专业是？1 哲学类2 经济学类3 法学类4 教育类5 文学类6 历史类7 理学类8 工学类9 农学类10 医学类11 管理学类1.11您的受教育水平是？简化，1和2没读书和小学，减少未毕业1 小学以下2小学毕业 3 初中未毕业4 初中毕业5 高中/中专未毕业6 高中/中专毕业7 大学专科未毕业8 大学专科毕业9 大学本科未毕业10 大学本科毕业及以上1.12您是否看过黄色网站或色情书籍音像制品？1 从未看过2 偶尔3 经常看，但不是每天看4 几乎每天都看二、知识和态度2.1您认为您对避孕知识．．．．的掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.2您认为您对性病知识．．．．的掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.3您认为您对艾滋病知识．．．．．的掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.4您认为您对性与生殖健康知识的整体．．．．．．．．．．．掌握程度如何？1 很了解2比较了解3一般了解4比较不了解5很不了解2.5请对下列语句做出判断：对错不知道/不确定2.5a女性在首次性交（初夜）时就有可能怀孕。
1 2 32.5b女性在首次性交（初夜）后就停止生理发育。
1 2 32.5c手淫会导致严重的健康问题。
1 2 32.5d女性在两次月经中间的这几天性交才会怀孕。
1 2 32.6您听说过哪些避孕途径？（可多选）0 都没听说过1 避孕药2 注射避孕3 安全套（避孕套）4 紧急避孕药5 体外射精6 安全期避孕（周期性禁欲）7 宫内节育器8 胶状/泡沫状药膏9 女性绝育10 男性绝育11其他________________（请说明）2.7如果不小心发生了无保护性行为，您知道该如何避免怀孕吗？0 不知道1 72小时内服用紧急避孕药2 立即用大量的水冲洗阴道3 立即服用常规避孕药4 其他__________（请说明）2.8您是否听说过艾滋病？1 是2 否（直接跳至2.14）2.9下列哪些体液会传播艾滋病毒？（可多选）0不知道1血液2汗液3精液4阴道分泌液5唾液6尿液7乳汁8其他____________（请说明）2.10下列哪些行为会感染艾滋病毒？（可多选）0不知道1 握手2拥抱3亲吻4性交5共用卫生间6共用浴室7共用游泳池8共用电话9共用餐具10共用针头11输血12蚊虫叮咬13其他____________（请说明）2.11下列哪些行为有助于防止感染艾滋病病毒？（可多选）0不知道1积极锻炼身体2只有一个性伴侣3性生活中坚持并正确使用避孕套4增加营养5避免不安全的输血6避免与别人共用针头7其他____________（请说明）2.12您是否愿意和艾滋病病毒感染者一起从事以下活动？愿意比较愿意比较不愿意不愿意2.12a使用同一部电话 1 2 3 42.12b同桌吃饭 1 2 3 42.12c接受他/她提供的服务,如理发 1 2 3 42.12b一起工作 1 2 3 42.12e去他/她家里做客 1 2 3 42.13您是否知道在什么地方可以获得有关艾滋病的咨询和检查？0不知道1知道_________________________________ （请说明）2.14您知道男性感染性病会有哪些常见症状？（可多选）0不知道任何症状1 阴茎附近出现伤口、溃疡、水泡、皮疹2 阴茎流脓3 排尿频繁4 排尿时有烧灼感、刺痛5 性交时疼痛6 睾丸疼痛和肿胀7 生殖器不正常的肿大或出现肿块8尿道口红肿9其他__________（请说明）2.15您知道女性感染性病会有哪些常见症状？（可多选）0不知道任何症状1生殖器附近出现溃疡、水泡、皮疹、皮肤发痒 2 白带增多有臭味3下腹部疼痛 4 排尿时有烧灼感、刺痛 5 性交时阴道深部疼痛6 阴道不正常、不规律出血7 生殖器不正常的肿大或出现肿块8 其他__________（请说明）2.16如果有人得了性病，您知道可以去哪里治疗吗？0 不知道 1 知道_________________________________ （请说明）2.17【如果您是男性】您是否患过性病？1 是2 否2.18【如果您是男性】您是否有过以下症状？0没有以下任何症状1 阴茎附近出现伤口、溃疡、水泡、皮疹2 阴茎流脓3 排尿频繁4 排尿时有烧灼感、刺痛5 性交时疼痛6 睾丸疼痛和肿胀7 生殖器不正常的肿大或出现肿块8尿道口红肿2.19【如果您是女性】您是否患过性病？1 是2 否2.20【如果您是女性】您是否有过以下症状？0没有以下任何症状1生殖器附近出现溃疡、水泡、皮疹、皮肤发痒 2 白带增多有臭味3下腹部疼痛 4 排尿时有烧灼感、刺痛 5 性交时阴道深部疼痛6 阴道不正常、不规律出血7 生殖器不正常的肿大或出现肿块2.21您知道哪一种方法既能避孕，又能有效预防性病/艾滋病？0 不知道1 安全套2口服避孕药 3 安全期避孕4 体外射精5其他__________________（请说明）2.22请问是否同意以下陈述：同意不同意不知道/不确定2.22a我能够正确地使用安全套。
1 2 32.22b如果发生性行为，我打算使用安全套。
1 2 32.22c我的大多数朋友在性行为中都使用安全套。
1 2 32.23您遇到过以下形式的性骚扰或性暴力吗？当遇到这些性骚扰或性暴力时，您是如何应对的？（至多两项）。
说明：“没遇到过”的情况，则无需填第三列。
如果遇到，从下方“可选的应对方式”中选2.24对于男性．．青少年的婚前性行为，您赞同以下哪一种说法?1 应保持贞洁，任何情况下都不应该有2 如果准备和女方结婚，可以有3 如果与女方有感情，可以有4 有无感情都可以有5 其他_______________________ （请说明）2.25对于女性．．青少年的婚前性行为，您赞同以下哪一种说法?1 应保持贞洁，任何情况下都不应该有2 如果准备和男方结婚，可以有3 如果与男方有感情，可以有4 有无感情都可以有5 其他_______________________（请说明）2.26发挥您的想象力，假设您正和恋人单独呆在一起。
在亲吻和抚摸后，对方提出想发生性行为，但您并不打算发生性行为，这时你应该如何做？1 按照对方的想法，发生性行为，不考虑避孕的问题2 按照对方的想法，发生性行为，但一定要避孕3 告诉对方自己的真实想法，如果对方仍坚持，就发生性行为，不考虑避孕的问题4 告诉对方自己的真实想法，如果对方仍坚持，就发生性行为，但一定要避孕5 告诉对方自己的真实想法，即使对方坚持，也不发生性行为2.27在上学期间，您接受过哪些性与生殖健康知识方面的课程或讲座？（可多选）0 从未接受过1 生殖健康课2 预防艾滋病/性病讲座3 避孕知识讲座4 其他__________________________（请说明）2.28下面是一些性与生殖健康知识来源。
a对您来说，目前最重要的三种知识来源是：___；___；___（填写序号，重要性从高到低）b对您来说，最喜欢获取知识的来源是：___（填写序号，1种即可）1 学校课程/讲座2 同学/朋友交流3 网站4 单位组织的宣传教育5 街道/小区组织的宣传教育6 外出打工前的培训7 兄弟姐妹/同辈亲戚8 父母/父母辈亲戚9 卫生技术人员10 专业书刊11 文艺书刊12 电视/广播/报纸等13 黄色书刊、录像14其他_____________（请说明）2.29您认为自己需要获得更多的性与生殖健康方面的知识吗？1 非常不需要2 比较不需要3 一般需要4 比较需要5 非常需要2.30您想了解哪些知识？当获得这些知识时，您最倾向于哪些方式？注：“不需要”了解的知识类别，则无需填第三列。
如果遇到，从下方“可选的应对方式”三、行为3.1您现在是否处于恋爱关系？1 是2 否3.2您是否发生过性行为？1 是（直接翻至下一页，3.6题）2 否3.3您没发生过性行为的原因是？（可多选）1 从来没想过发生性行为的事2 我感觉还没准备好3 没有机会4 我认为婚前性行为是不对的5 我担心会怀孕6 我担心会患上艾滋病或其他的性病7 其他______________________________（请说明）3.4您会因为同龄人有性行为而感到压力吗？如果是，压力大吗？0 没有压力1压力很大 2 压力比较大 3 压力比较小 4 稍微有点压力3.5哪些人让您感到有压力？（未发生性行为者，则问卷结束）1一般朋友/同学2好朋友 3 亲戚 4 同事5其他________________（请说明）3.6第一次发生性行为时，您多大？______周岁3.7您第一次性行为是否有准备？1有准备的 2 无准备的3.8您第一次性行为的原因主要是什么？（可多选）1 性冲动2 多数朋友都发生过3 对方要求，不好拒绝4 表达爱与亲密5 模仿成人行为6 获得礼物或金钱7 显示自己已成熟8 对方强迫9 其他_______________（请说明）3.9第一次性行为时，您或您的性伴是否使用了避孕措施？如果使用了，请选择避孕措施的类别（可多选）。
0 没有1 安全套2 口服避孕药3 注射型避孕药4 体外射精5 安全期6 紧急避孕药7 其他____________ （请说明）3.10您与第一次的性伴是否讨论过避孕的问题？如果是，什么时候？0 从未1 第一次性行为之前2 第一次性行为之后3.11您最近一次．．．．性行为发生在多久之前？1一周以内2一个月以内3三个月以内4一年以内5至少一年以前3.12最近一次性行为时，您或您的性伴是否使用了避孕措施？如果使用了，请选择避孕措施的类别（可多选）。