熟悉肝损伤的临床 表现
这些基础疾病可能增加抗结 核药所致DILI的概率或加重 肝损伤
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
辅助检查指标
① ② ③ ④ ⑤
肝脏生化指标检查 影像学检查 病毒学检查 自身抗体 其他实验室检查
七、抗结核药所致DILI的诊断
543源自21① 肝脏生化指标检查
ALT升高较AST升高对诊断肝损伤更具 特异性，因此是诊断DILI的主要指标 ALP和TBIL是诊断胆汁淤积的指标，也 是肝功能损害的次要指标 γ -GGT在急性DILI时轻度增高，如其长 期增高不降则有慢性化的可能 白蛋白持续下降和凝血酶原时间延长， 表明肝脏储备功能减退，这是肝功能严重 损伤的表现，说明预后欠佳
老年人
普遍认为，高龄是抗结核药所致DILI的 重要危险因素之一，可能与营养不良、 药物代谢功能减退有关 大量饮酒无疑会导致或加重DILI，饮酒 量越大，发生DILI的风险越高，其发生 频率可增高2~4倍
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
乙型和丙型病毒性肝炎是我国最常见 的慢性肝病，这类患者也是结核病易感 人群。 中国人乙型肝炎病毒（HBV）感染率 较高，HBV感染相关严重肝病的发病率 也较高，这也可能是发生DILI最重要的 危险因素。 结核病合并丙型肝炎是导致DILI的独立 危险因素，这类患者DILI发生率是不合 并丙型肝炎患者的5倍
ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、 乏力等症状，或总胆红素≥3倍ULN 应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗 严重肝损伤患者应住院采取综合治疗措施 有肝功能衰竭表现时应积极采取抢救措施。
八、抗结核药所致DILI的处理
抗结核药所致DILI
八、抗结核药所致DILI的处理
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
辅助检查指标
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
② 影像学检查
包括超声检查和放射学检查，以除外肝 脏肿瘤、肝硬化、脂肪肝和胆道结石等疾 病
辅助检查指标
③ 病毒学检查
包括各型病毒性肝炎血清标志物，或病 毒基因检测等
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
④ 自身抗体
包括各型病毒性肝炎血清标志物，或病 毒基因检测等
产生代谢性特异质反应的原因可以为先天性，也可以为获得性
先天性免疫
捕捉消灭细菌、 病毒、癌细胞
获得性免疫
病菌入侵后，产 生对应抗体
自然杀手细胞 巨噬细胞
T细胞 B细胞
五、抗结核药所致DILI的临床分型
DILI可分为急性和慢性，其中抗结核药所致DILI中绝大多数为急性。根据用 药后血清酶升高的特点，可将急性DILI分为3种类型
五、抗结核药所致DILI的临床分型
02
五、抗结核药所致DILI的临床分型
五、抗结核药所致DILI的临床分型
02
六、抗结核药所致DILI的临床表现
抗结核药所致DILI的临床表现各异且无特异性，可以为无症状性肝酶增高， 也可以有肝炎样表现甚至肝衰竭 多发生在用药后1周至3个月内，分别在1~2周和2个月左右出现高峰期，其 表现形式有以下几种
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
七、抗结核药所致DILI的诊断
诊断依据
诊断标准
鉴别诊断
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
了解相关危险因素
了解 所使用的抗结核药物 既往用药肝损伤史 药物过敏史 过敏性疾病史 及其他相关危险因素
七、抗结核药所致DILI的诊断
诊断依据
诊断标准
鉴别诊断
七、抗结核药所致DILI的诊断
八、抗结核药所致DILI的处理
04 防止耐药结核病的发生 03
有助于提高抗结核治疗的 完成率和治愈率
02保证患者抗结核治疗的顺利完成
01 及时调整抗结核方案
本共识仅介绍原则性问题的处理，提供5点参考
八、抗结核药所致DILI的处理
临床表现
生化学指标
ALT>2倍正常值上限（ULN） 或结合胆红素>2倍ULN；或天 冬氨酸转氨酶（AST）、碱性 磷酸酶（ALP）和总胆红素同 时升高，且至少1项>2倍ULN
可以表现为无症状丙氨酸转氨酶 （ALT）升高，也可呈急性肝炎表 现，甚至发生暴发性肝细胞坏死， 少数患者可表现为慢性肝炎
二、抗结核药所致DILI的发生率
各国报告的抗结核药所致DILI发生率不同，这种差别可能与以下四个因素有 关
研究者对DILI的诊断标准、病毒性肝炎的流行 预防性保肝治疗和研究对象不同等因素有关
二、抗结核药所致DILI的发生率
西方国家较低 美国<1%， 英国为4% 巴塞罗那为3.3% 土耳其为0.8%~18%
印度的抗结核药所致DILI 发生率较高（8%~10%）
抗结核药所致DILI是影响抗结核治疗成败的重要因素之一，有效的预防可减 少DILI的发生。 1 抗结核治疗前应详细询问既往用药史，有 无酗酒史和肝病史等，同时应进行较全面 的检查，包括肝脏生化指标、肝炎病毒血 清免疫标志物检查等，必要时进行肝脏、 胆囊影像学检查等
1
八、抗结核药所致DILI的处理
抗结核药所致DILI是影响抗结核治疗成败的重要因素之一，有效的预防可减 少DILI的发生。 2
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
胆红素
3
ALT / ULN
明显增高
2
有 无
轻度
肝适应性反应
无症状
急性肝炎或 肝细胞损伤
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
急性亚急性 肝功能衰竭
加重
六、抗结核药所致DILI的临床表现
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
掌握肝脏血清学指 标改变的时序特征
通常DILI出现的高峰期为用药2 周至2个月， 停药后反映肝损伤的生化指标较 快恢复正常； 再次服用该药后上述生化指标又 明显异常，这是评价DILI相关性 的诊断依据， 但应注意的是，再用可疑肝毒性 药物是有害的，应谨慎
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
熟悉肝损伤的临床 表现
具有肝损伤的临床症状与体 征
如: 合并超敏反应的临床表现则更支持 DILI的诊断
七、抗结核药所致DILI的诊断
5
4
3
2
1
应了解患者既往有无肝脏或 胆道疾病史及嗜酒史
(通过多种检查手段，了解肝炎病毒感染、巨 细胞病毒和EB病毒感染、胆道疾病、酒精性 肝损伤、低血压、休克、心力衰竭、自身免 疫性疾病、遗传或代谢性肝脏疾病、职业或 环境化学物质暴露等)
01
02
03
04
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
03
04
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
03
04
七、抗结核药所致DILI的诊断
确诊病例 疑似病例
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
七、抗结核药所致DILI的诊断
01
02
建议采用1993年修订的国际共识意见的RUCAM进行量化评估
03
04
四、抗结核药所致DILI的发生机制
特异质性DILI主要机制属于超敏反应
由于是超敏反应 药物或代谢产物可 以是自由基，通过 脂质过氧化的过程 直接损害肝脏
与体内蛋白质共价结合 形成全抗原 （药物或代谢产物为半抗 原） 激发抗体依赖的细胞毒性反 应和T细胞超敏反应
四、抗结核药所致DILI的发生机制
二、抗结核药所致DILI的发生率
二、抗结核药所致DILI的发生率
二、抗结核药所致DILI的发生率
二、抗结核药所致DILI的发生率
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
明确危险因素可以预防和早期发现DILI 世界不同地区抗结核药所致DILI的危险因素不同
老年人
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
轻者 重者
表现为一过性转氨酶升高 可致肝衰竭
甚至危及生命
部分患者因此不得不中止抗结核治疗 从而影响结核病的治疗效果 临床医生应高度重视这个问题
一、抗结核药所致DILI的定义
抗结核药所致DILI是指在使用抗结核药过程中，由于药物或其代谢产物引起 的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。
抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理 专家建议2013
目录
定义
发生率
相关危险因素
发生机制
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
临床分型
临床表现
诊断
处理