院内获得性肺炎抗感染药物选择分析(4)
县级医院抗感染药物专业李磊
院内获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48
小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。

本文通过对1例院内获得性肺炎患者的治疗药物选择和分析，探讨院内获得性肺炎的主要致病菌及合理的用药方案。

从而使临床药师在参与抗菌药物选择方面的水平进一步提高。

一、病史摘要
患者，男，76岁，因“股骨颈骨折术后咳嗽、咳痰、气喘伴发热半月余。

”入院。

病史：患者于1月前因外伤至右股骨颈骨折在我院行右侧股骨颈置换术，于2012年10月17日行手术治疗，术后3天患者出现咳嗽咳白色粘痰，伴气喘发热，予以抗感染对症治疗后患者有所好转，2天前患者再次出现咳嗽咳痰气喘，较前有所加重，并伴有发热，患者病程中无咯血，无痰中带血，饮食睡眠较差，近期体重有所下降。

体格检查：T：37.8℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：161/97mmHg。

神清，精神一般，颈软，气管居中，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿性啰音。

心律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未引出病理反射。

辅助检查：肺部CT：双下肺斑片状影
诊断：1．院内获得性肺炎 2. 骨折术后
治疗过程：患者入院后积极完善相关检查，予以抗感染、祛痰治疗。

患者是拟“院内获得性肺炎”收住入院，在治疗上，首先是抗感染治疗，予以头孢甲肟抗感染，效果佳，在药物使用上使用了泮托拉唑钠保护胃黏膜治疗。

积极完善相关检查，结合患者病史考虑患者为院内获得性肺炎，头孢甲肟抗感染治疗效果较好。

二、分析与讨论
2.1 院内获得性肺炎常见的病原菌
是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

细菌是医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP，简称医院内肺炎nosocomial pneumonia，NP）最常见的病原，占90%以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。

3%～26%NP由金葡菌引起[4]。

医院内肺炎链球菌肺炎已明显减少。

肠球菌肺炎少见，但病情多较严重，耐药率高、治疗困难。

革兰阴性杆菌占NP病原的50%～80%，主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌。

三分之一为混合感染。

肠杆菌科中以肺炎杆菌和大肠杆菌为常见，但分离率有下降趋势；阴沟杆菌耐药率极高，近年发病增加，甚至成为ICU的重要流行株；沙雷菌可污染呼吸器械导致NP暴发流行。

非发酵菌中，绿脓杆菌引起的NP约占10％～35％，多见于慢阻肺、人工气道机械通气或免疫功能损害患者，已成为NP首位常见病原菌；洋葱假单胞菌、恶臭假单胞菌和不动杆菌的毒力不如绿脓杆菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。

以往认为NP中流感杆菌少见，但近年报导气管插管后48～96小时内常发生该菌引起肺炎。

军团菌肺炎多为散发病例，国内其发病统计资料较少。

厌氧菌所致的NP少见，但个别报告高达35％。

我国普通人群结核感染率较高而结核发病的潜伏期又相当之长，住院期间发生的肺结核常很难断定为医院感染。

0％～5％的NP由真菌引起，以念珠菌最为常见，约占80％以上，其次为曲菌和毛霉菌感染。

呼吸道合胞病毒和流感病毒A可引起NP暴发流行，多见于婴幼儿病房；成人散发病例中以巨细胞病毒为重要，常伴免疫抑制。

卡氏肺孢子虫感染少见，几乎均发生于AIDS和器官移植等免疫抑制患者[1]。

2.2初始抗菌药物的选用
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南中指出：HAP 的抗菌药物经验性治疗①轻、中症HAP ：常见病原体：肠杆菌科细菌。

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。

抗菌药物选择：第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

②重症HAP ：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌酮/ 舒巴
坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦）；碳青霉烯类（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA）；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物[5]。

注射用盐酸头孢甲肟为第三代半合成的头孢菌素类广普抗生素，通过抑制细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用。

体外实验表明，本品对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有作用。

头孢甲肟对革兰阴性菌具有强抗菌作用是由于其对细胞外膜的通透性良好和对B·内酰胺酶稳定，且对青霉素结合蛋白(PBPs)1A、l B和3的亲和力强，从而对细胞壁黏肽交联形成具有较强的阻碍作用[2]。

根据患者的病情选用盐酸头孢甲肟较为合理，并且疗效显著。

患者肺部感染情况得到了有效的控制。

三、总结与建议
感染治疗的关键在于明确病原体，应尽可能在抗菌药物治疗开始之前留取病原学标本。

痰是最常用的病原学标本，入院用药前应做痰培养，以明确病原体，只有明确病原菌后，才能采用针对性强的甚至是窄谱的抗菌药物。

但本例患者入院前一直在使用抗菌药物，入院后几次痰培养结果均为阴性，所以一直选用广谱抗菌药物，治疗效果较好[3]。

参考文献
[1] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等. 2007年中国CHINET细菌耐药性监测[J]. 中国感
染与化疗杂志, 2008, 5: 325-333.
[2] 马华雄,王永福.头孢甲肟治疗肺部感染60例.中国现代药物应用. 2010，4
（05）：139-140.
[3]李焕德，周胜华. 抗菌药物临床应用指导手册[M]. 第1版，长沙：湖南科学技
术出版社，2004：202.
[4]叶任高,陆再英,谢毅等.内科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2004.
[5]医院获得性肺炎的诊断和治疗指南.。