成人手术后疼痛处理手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南－2012－成人手术后疼痛处理快捷指南执 笔：徐建国专家组：吴新民 于布为田玉科 薛张纲 熊利泽 叶铁虎 岳 云 姚尚龙 李士通 王祥瑞 王国林 黄文起 赵国栋 王俊科 马 虹 李 刚 顾尔伟目录术后疼痛的定义和危害 ——————————／4术后疼痛的监测和评估 ——————————／4术后镇痛治疗 ——————————————／5成人手术后疼痛处理快捷指南术后镇痛的定义和危害定义：手术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，通常为伤害性疼痛，一般持续7天以内，是临床上常见和需紧急处理的疼痛。

危害：1）手术后疼痛可增加氧气消耗，导致短期内心血管系统，呼吸系统、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、神经内分泌系统以及代谢，心理、精神的不良影响。

2）疼痛控制不当还可以导致慢性疼痛，疼痛导致的外周和中枢敏感化以及中枢可塑性形成，使慢性疼痛可具有神经病理性疼痛的性质。

术后疼痛的检测和评估1.治疗疼痛前后均应进行常态和动态的疼痛评估，评估内容包括1）疼痛部位2）静息和运动时的疼痛强度3）是否有突发性疼痛4）是否伴危及生命的病理生理状态5）治疗反应和副作用6）病人的满意度2.疼痛强度常采用视觉模拟评分(VAS)或数字等级量表(NRS)4成人手术后疼痛处理快捷指南评定。

1）VAS：一条长100mm的标尺，一端指示无痛，另一端代表最剧烈的疼痛，患者依据感受的疼痛强度，标定相应位置。

2）NRS：用0-10等分刻度标记出不同程度的强度等级，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，4以下为轻度痛，5-6为中毒痛，7-9为重度痛。

3．应提倡成立包括麻醉医生、外科医生、麻醉科护士和外科护士的跨学科急性疼痛管理组（APS）以提高术后镇痛的质量和满意度，达到最大的减低副作用的目的。

4 . 在术后镇痛过程中，应监测并记录生命体征，镇静状态，脉搏氧气饱和度以及可能发生的恶心呕吐，瘙痒，尿潴留，呼吸抑制，运动或感觉障碍等副作用，处理方法和结果。

术后镇痛治疗1. 术后镇痛的目的是要达到安全止痛，清醒止痛，运动止痛，低副作用止痛和病人高满意度止痛。

2. 单一的药物常不能阻止复杂的疼痛机制和达到上述术后止痛的目的。

3. 多模式或多种药物平衡镇痛的原则是选用作用机制不同而副作用也不相同的镇痛药物，或不同的镇痛方法互相补充，达到镇痛作用相加和副作用不相加（因每种药物剂量减小，副作用减低）的效果。

5成人手术后疼痛处理快捷指南64. 术后镇痛可采用静脉（肌注、口服）以及局部给药的方法处理。

5. 常用的全身镇痛药物包括阿片类药、曲马多、非甾体消炎药、兴奋性氨基酸拮抗药等。

1）阿片类药物吗啡，芬太尼，舒芬太尼等均为阿片受体激动药，镇痛作用及副作用均有与剂量相关，可用于大、中、小、手术镇痛，为了减低副作用，在大手术后主张与非甾体类消炎药联合给药。

2）非甾体消炎药和阿片类激动拮抗药有天花板效应，单独用于大手术后镇痛可能发生镇痛不全，需联合用药。

阿片类激动药与激动拮抗药联合应用，镇痛作用和副作用可能减轻。

3）阿片类药物和曲马多常用静脉病人自控镇痛的方式给予，也可与非甾体类消炎药联合应用。

单一用药推荐剂量见表1，联合用药时常将所用药物剂量各减半。

4）对镇痛后呼吸抑制（呼吸率＜8次/分，及/或吸氧时spO 2＜＜90%）的患者，应立即停止术后镇痛，吸氧予以强疼痛刺激并酌情使用纳洛酮（0.1-0.2mg/次，必要时重复剂量）必要时机械通气。

5）对不能唤醒的深度镇痛者，也应停止术后镇痛，如判断为阿片类镇痛药所致的过度镇静，必要时给予纳洛酮0.1-0.2mg，必要时重复剂量。

6）对术后有发生恶心呕吐危险因素的患者，一线防治药物是甲强龙，氟哌利多或5-HT 3受体拮抗药，联合用药的效果远高于单一用药，且副作用较小。

见术后恶心呕吐处理快捷指南。

7）非甾体消炎药用于术后镇痛常不超过5天，常见的不良反应包成人手术后疼痛处理快捷指南7括心血管副作用，消化道损伤，血小板功能改变和肾脏损伤。

8）非甾体消炎药的高危因素包括：（1）高龄（年龄＞65岁）（2）原有易损脏器基础疾病①上消化道溃疡、出血。

②缺血性心脏病或脑血管病。

③肾功能障碍以及有术中可能出现的肾功能损害的因素。

④出凝血机制障碍 。

⑤同时服用皮质激素或血管转化酶抑制剂或利尿剂 。

⑥大剂量使用，合并高血糖、高血压等因素。

药物（浓度）负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡（1mg/ml）1-4mg 1-2mg 5-10min 0.5-1mg/h 芬太尼（10μg/ml）10-30μg 20-40μg 5-10min 0-10μg/h 舒芬太尼（2μg/ml）1-3μg 2-4μg 5-10min 1-2μg/h 氢吗啡酮1-4mg 1-2mg 5-10min 0.5-1mg/h 曲马多50-100mg 20-30mg 6-10min 10-15mg/h表1.患者术后静脉自控镇痛常用的阿片类镇痛药物剂量成人手术后疼痛处理快捷指南8药名使用方法对乙酰氨基酚200mg/24h 酮洛酸30-60mg，1/6-8h 氟比洛芬酯50mg，1/6-8h 氯诺昔康8mg，1/8h帕瑞昔布40mg，1/12h 表2.常用静脉非甾体类消炎镇痛药的剂量。

6．局部给药镇痛优点是镇痛作用常更加完善，术后应激反应较轻，炎性介质和细胞因子的异常释放减少，肺动脉栓塞的发生率较低，如采用低浓度、有感觉运动分离特性的局麻药，可达到清醒镇痛。

在四肢手术或可能采取局部镇痛的手术，是为首选方法。

7．局部给药可分为：（1）局部伤口浸润；（2）外周神经阻滞；（3）椎管内给药三种方式。

8. 局部使用药物为局部麻醉药或局部麻醉药加阿片类药。

9. 局麻药加阿片类药局部应用有协同作用，可增强镇痛效应并延长止痛时间。

为减低局麻药毒性，术后椎管内镇痛（主要是硬膜外镇痛）常采用此种联合给药方式。

1）常用的局麻药为（1）布比卡因（局部浸润浓度为0.25%-0.5%，与阿片类合用于成人手术后疼痛处理快捷指南硬膜外止痛浓度为0.1%-0.125%）（2）左旋布比卡因（局部浸润浓度为0.25%-0.5%与阿片类合用于硬膜外止痛浓度为0.1%-0.2%）（3）罗哌卡因（局部浸润浓度为0. 5%-0.75%与阿片类合用于硬膜外止痛浓度为0.1%-0.2%）（4）氯普鲁卡因（局部浸润浓度为1%-1.5%与阿片类合用于硬膜外止痛浓度为0.8%-1.4%）2）由于有快速耐受性，利多卡因很少用于手术后镇痛。

3）合并使用阿片类药物时，阿片类药物浓度为舒芬太尼0.3-0.6μg/ml，或芬太尼2-4μg/ml，或吗啡20-40μg/ml。

10.局部给药的剂量应根据手术大小，伤口范围，使用的局部浸润方法以及患者的全身情况决定。

11.通常硬膜外镇痛的首剂为6-10ml，维持剂量为4-6mg/h。

如采用病人自控镇痛，冲击剂量4-6ml/次，锁定时间20-30min。

12.持续外周神经阻滞可在超声或神经刺激器的引导下进行，局麻药剂量与手术部位，所需阻滞的神经直径相关，常用剂量为2-20mg/h不等。

13. 伤口周围局部浸润常需通过多孔导管和持续输注泵实现，应在手术结束前将导管置入所要阻滞的伤口周围，给药量2-10ml/h不等。

14.注意使用抗凝剂的患者不宜用硬膜外镇痛，局部给药时的局麻药量应不超过规定的最大剂量，并注意毒性反应的监测和防治。

9手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南执 笔：徐建国专家组：吴新民 于布为 罗爱伦 田玉科 薛张纲 黄宇光 王国林 俞卫锋 王英伟目录一、PONV的不良影响 ——————————／12二、PONV的危险因素 ——————————／12三、PONV的评估 ————————————／13四、PONV的发生机制 ——————————／13五、去除PONV基础病因 —————————／13六、PONV的预防和治疗 —————————／14手术后恶心呕吐(PONV)快捷指南PONV的不良影响1. PONV导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。

2. PONV使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是延长病人住院时间和增加医疗费用的重要原因。

PONV的危险因素1. 病人因素（1）女性（2）非吸烟（3）有PONV史（4）晕动病史者（5）青年发病率高于成年和老年人，三岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

2. 麻醉因素（1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药，增加PONV发生率。

（2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物，曲马多增加PONV发生率。

（3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。

区域阻滞PONV主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。

（4）丙泊酚维持麻醉减低PONV发生率。

12手术后恶心呕吐(PONV)快捷指南13（5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV发生率。

3.手术因素（1）手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3小时以上的手术。

（2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV发生率高。

PONV的评估以VAS评分或相应的语意法表达（1-4分为轻度，5-6为中度，7-10为重度）。

PONV的发生机制1.呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（areapostrema）。

化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。

2．CTZ包括了5-HT 3，5-HT 4阿片受体，胆碱能受体，多巴胺受体，大麻受体等多种受体。

去除PONV基础病因1.适当术前禁食（不少于6h）。

2.对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流。

手术后恶心呕吐(PONV)快捷指南143. 对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。

PONV的预防和治疗1.对于高危病人选择合适的麻醉方法预防PONV1）使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉2）选用短效阿片类药物如瑞芬太尼3）术中足量补液，避免脑缺氧缺血4）术后使用非甾体类药物镇痛2.糖皮质激素、氟哌利多和5-HT 3受体抑制药是预防PONV最有效的三种一线药物。

3.抗胆碱药物阿托品，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚对PONV预防也有一定作用。

4.临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗PONV作用较差5.氯丙嗪因可导致困倦和低血压仅用于顽固性PONV且用量应小（5-10mg/次）6. 无论是预防或治疗，不同作用机制的PONV药物合用，作用相加而副作用不相加，联合用药的预防作用均优于单一用药。

预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。