不良反应 血小板功能 消化道损伤 肾脏损伤 心血管副作用 备注 阿司匹林 不可逆性改变 √ √ √ 非选择性NSAIDs 可逆性改变 √ √ √ 选择性COX-2抑制剂 不影响 低于非选择性NSAIDs √ √
是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性 NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应

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阿片类药物常见 副作用及处理
副作用 概述

处理方法 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用， 但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。 可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性 肌松剂。 需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿 片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h
呼吸率＜8次／ min
立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生
SpO2
立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌 ＜90% (鼻导管给 情准备纳络酮 氧) ＜85% (无鼻导管) 收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg 脉搏率 140 次 /min 或 50次 /min VAS评分≥4 对症处理
目录
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
急性疼痛管理 组织概述
定义 作用
治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛 推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度 和满意度 降低术后并发症

目标
迅速、持续地消除疼痛， 防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理 功能 最大限度地提高生活质 量
常用镇痛药物
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 曲马多
阿片类镇痛药
局部麻醉药
对乙酰氨基酚和NSAIDs概述


是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物 主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs) 的合成 对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作 用和引起不良反应的主要原因之一


术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征 与注意事项
主要 指征
• 中小手术后镇痛 • 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著 的阿片节俭作用 • 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 • 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用
注意 事项
• NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 • 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 • 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物， 但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍 有较好作用

躯体依赖

逐步减量可避免躯体依赖的发生

瘙痒


赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除
肌僵直
胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类 药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时
导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致 儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家 属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素
非甾体抗炎药
非选择性NSAIDs 口服 注射用 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯

选择性COX-2抑制剂 塞来昔布 帕瑞昔布
备注
原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼 痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分
NSAIDs常见不良反应
语言等级评定量表
无痛
轻度痛
中度痛
重度痛
剧痛
情量表
0 2 4 6 8 10
无痛
有点痛
轻微疼痛
疼痛明显
疼痛严重
剧烈痛
• 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图 组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老 年人或不能用言语表达的患者。
治疗效果的评估

疗效评估原则： 评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患 者术后躯体功能的最大恢复 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效 果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果； 对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物 疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过 速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血 栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整 体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不 满意，“10”为十分满意
胶囊和缓释剂等 口服剂型 还有供肌肉、静 脉或皮下注射剂 型 用于术后镇痛， 等剂量曲马多和 哌替啶作用几乎 相当 与对乙酰氨基酚、 环氧化酶抑制剂 合用效应相加或 协同
束前30分钟静脉注 射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛 每24小时剂量300400mg， 冲击剂量不低于2030mg，锁定时间56min
胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系 统 心理情绪 睡眠障碍
长期 不利 影响
慢性疼痛
行为改变
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
疼痛评估


疼痛强度评分法 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表 治疗效果的评估
恶心呕吐

对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药， 而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种 5-HT3受体拮抗药治疗

呼吸抑制
呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90% 应视为呼吸抑制，立即给予治疗 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反 应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全 身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、 腹痛腹泻等 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒
曲马多
机制
曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：(+)-曲马多和(-)-
应用
曲马多有片剂、
剂量
推荐剂量是手术结
副作用
恶心、呕
曲马多 前者及其代谢产物(+)-O-去甲基 曲马多(M1)是μ阿片受体的激动 剂 两者分别抑制中枢5-羟色胺和 去甲肾上腺素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导的抑制作 用 两种异构体的协同作用增强了 镇痛作用并提高了耐受性
成人手术后疼痛处理 专家共识
2009年3月 北京
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
手术后疼痛是急性 伤害性疼痛
疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
慢性疼痛
• 持续3个月以上， 可在原发疾病或 组织损伤愈合后 持续存在

急性疼痛管理组 (Acute Pain Service， APS) 是指对手术病人、 分娩产妇或其他急性 疼痛患者进行治疗和 管理的组织或团队
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急性疼痛管理组织的运作方式
镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱
APS组成人员
麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。
循环
消除原因，对症处理 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日 或5-HT3受体阻滞剂 抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05 mg)
恶心、呕吐 瘙痒
运动障碍
感觉异常 尿潴留
评分≥1 有 有
评估所用镇痛药物和方法是否恰当 对症处理
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手术后疼痛及对机体的影响 疼痛评估 急性疼痛管理组织 常用镇痛药物 给药途径和给药方案
肌阵挛

轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发 作，偶有持续全身发作呈惊厥状态

镇静与认知 功能障碍

轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过 度镇静并警惕呼吸抑制的发生 μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔 缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但 若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。 应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机 制而引起降温作用。 阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免 疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化 仍未确定 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术 后镇痛患者难于出现
可待因、双氢可待因，主要用于轻、 中度急性疼痛


吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼 和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼 痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢 吗啡酮，则用于术后中至重度痛的 治疗
阿片类药物常见 副作用及处理
副作用 抗呕吐原则：

概述

处理方法 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼 等是较常用的静脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量(<0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立 人工气道或机械通气 静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg， 直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)