•范
•民办非企业单位
•围
•基本医保缴费
•保费缴纳
•企业：全部职工缴费工资基数之和的9%； •个人：职工本人上一年月平均工资的2%。
•缴费基数：被保险人上一年月平均工资； •最低缴费基数：当地社会平均工资的60%； •最高缴费基数：当地社会平均工资的300%。
•在职职工 •退休职工
•个人账户
个人账户
•基本医疗保险制度 •覆盖所有用人单位和职工
• 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用
• 个人账户：主要支付本人门诊 或
小额医疗费用
•二、医疗保险体系
•医疗保险体系
•基本医疗保险 •补充医疗保险
•统筹基金 •个人账户 •大额医疗费用互助制度 •公务员医疗补助 •企业补充医疗保险
•公务员
•基本医疗保险（统筹基 金＋个人账户）
用
•住院费用 •6
•大额互 助
•封顶线
•统筹基 金
•封顶线
•统筹基金 •起付线
•住 院
•70%，最高给付
•100000元 •3
•最高给付
•70000元
•保障水平
•门诊、急诊医疗支付比例（一个年度）： •在职职工：门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大 额医疗资金支付50%，个人支付50%； •退休职工（小于70周岁）：门诊、急诊医疗费用累计超过 1300元的部分，大额医疗资金支付70%，个人支付30%； •退休职工（大于等于70周岁） ：大额医疗资金支付80%， 个人支付20%。
•统筹基金与个人支付比例
不
医院
同
级 别
比例
医 起付标准 院 —3万 报 销 3万—4万 比 （含）
例 4万以上
一级医院 统筹 个人 支付 支付
90% 10%
95% 5% 97% 3%
二级医院
三级医院
统筹 个人 统筹 个人 支付 支付 支付 支付
87% 13% 85% 15%
92% 8% 90% 10% 97% 3% 95% 5%
•最高限额：门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
•住院支付比例（一个年度）： •支付标准：住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、 肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗资 金支付70%，个人支付30%； •最高限额：累计支付最高数额为10万元。
•五、基本医疗缺口分析
•保额
•超大额 •医疗费
•统筹帐户
•在住院期间和门诊特定项目发生的起付 标准以上至最高支付限额以下的主要医 疗费用
•统筹基金支付项目（1）
门诊特定项目：
（1）恶性肿瘤化学治 疗和放射治疗 （3）结核病规范治疗
（5）精神分裂症治疗
（7）高血压病
（2）器官移植抗排异反 应治疗 （4）重症尿毒症透析
（6）危重病的抢救
（8）糖尿病
北京社保医疗保险简介
2020年5月30日星期六
课程大纲
I. II. III. IV. V. VI.
中国医疗保险制度的变革 我国医疗保险体系 职工基本医疗保险 补充医疗——大额互助 基本医疗缺口分析 职工基本医疗保险不足分析
•一、中国医疗保险制度变革
•公费医疗制度
• 为国家机关/事业单
位实行 • 一种免费医疗制度 • 诊疗,药品,住院费用
•账户构成： •(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费； •(2)用人单位划入个人帐户的的基本医疗保险费； •(3)个人帐户存储额的利息； •(4)依法纳入个人帐户的其它资金。
•账户基金比例：
•年龄＜35周岁：本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%； •35≤年龄＜45周岁：本人缴纳2%+企业划入1%=3%； •45周岁≤年龄：本人缴纳2%+企业划入2%=4%；
•年龄＜70周岁：按每人每月100元划入； •70周岁≤年龄：按每人每月110元划入；
•基本医疗保险帐户支付项 目
•个人账户与统目筹基金支付项
•在定点医疗机构门、急诊或持外配处 方到定点零售药店购药的费用；
•个人帐 户
•统筹基金起付标准以下的医疗费用；
•在住院期间和门诊特定项目发生的统 筹基金起付标准以上至最高支付限额以 下，不属于统筹基金支付部分的医疗费 用
•职工基本医疗 •保险制度
•职工基本医疗保险制度
•基本保障： •基本医疗保险的水平要和中国目前 的生产力发展水平相适应，
•双方负担： •基本医疗保险费用由单位和
•筹资水平要根据 •财政和企业实际
•
个人共同合理负担
•承受能力确定
•基本原则：
•基本保障、广泛覆盖
•广泛覆盖：
•双方负担、•统帐结合
•
统帐结合： 建立医疗保险
•参加人员： •参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应 当参加大额医疗费用互助； •但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工 和退休人员除外。
•保费缴纳： •用人单位：按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳； •职工：按每月3元缴纳； •退休人员：按每月3元缴纳。
•大额统筹基金支付比 例
•注：退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%
基本医疗保险流程
•应税工 资的9%
•用人单位
•统筹基金
•住院费用 •----（起付标准）----
•参保人员
•个人医疗帐户
•门诊特定项目 •----（起付标准）----
•应税工 资的2%
•普通门诊、急诊
•大额互助医疗保险制 度
•四、补充医疗－大额互助
•公务员医疗补助
•医疗保险主体
•企业
•基本医疗保险（统筹基 金＋个人账户）
•大额医疗费用互助制度
•企业补充医疗保险
•缴费=（9%+2%）+（1%+3 元）+4%
•三、基本医疗保险
•国有企业
•基
•城镇企业
•集体企业
•本
•医
•机关
•疗
•外商投资企业 •私营企业
•保 •险
•事业单位
•的
•覆
•社会团体
•盖
全部由国家财政支付
•劳保医疗制度
• 为国有企业单位实行
• 一种免费医疗制度 • 诊疗,药品,住院费用
全部由企业支付
•变革 原因
•国家/单位无法 •再支付庞大职 工医疗费用
•医疗资源缺乏有效 •制约机制，浪费严重
•改革开放后的外企 •/私营企业/个体工 •商户，无法纳入社会 •医疗保障范围
•国务院发布
（9）再生障碍性贫血 （10）慢性心功能衰竭
（11）系统性红斑狼疮
•基本医疗保险统筹帐户的支付
•统筹基金支付项目（2）源自•起付标准•按上年度本市职工社会平均工资 的10%（北京市1300元），并根据 医疗机构级别分档确定
•最高支付限额
•上年度本市职工社会平均工资 的4倍(北京市7万元)
•支付比例
•一般按医院等级由基本医疗 保险统筹帐户和个人帐户支付