2.病情观察：注意记录痰液的量、颜色和性质。
如：急性上呼吸道感染的病人——干咳伴有发热； 肿瘤压迫气管或支气管时——咳嗽伴有金属音 慢性支气管炎——咳嗽多与晨起体位改变有关 支气管炎、肺炎或哮喘——早期咳泡沫痰 铁锈色痰——肺炎球菌性肺炎 粉红色泡沫痰——急性肺水肿 支气管扩张、肺脓肿——咳大量脓性痰，如伴有厌 氧菌感染， 则有恶臭味。
三、咯血
——指喉部以下呼吸道或 指喉部以下呼吸道或 肺组织出血经口腔咯出。 肺组织出血经口腔咯出。 常见病因： 常见病因： 肺结核、肺癌、支扩、 肺结核 风心病、急性肺水肿。
●根据咯血量的多少可分为： 根据咯血量的多少可分为：
①痰中带血。 ②小量咯血，一次出血量 ﹤100ml ③中等量咯血，一次出血量 在100～300ml ④大量咯血，一次出血量 ﹥300ml或24h﹥600ml。
急性刺激性干咳——上感 咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支 咳嗽+大量脓性痰（静置后分三层）——支扩，肺脓 肿 咳嗽+铁锈色痰——大叶性肺炎 咳嗽+红棕色胶胨样痰——克雷白杆菌肺炎 咳嗽+脓性恶臭痰——厌氧菌感染 咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺脓肿 咳嗽+粉红色泡沫样痰——急性肺水肿
2.护理体检： 护理体检： 护理体检 视诊：观察胸部两侧呼吸动度是否对称，有无桶 状胸； 触诊：语颤有无增强或减弱； 叩诊：有无异常叩诊音； 听诊：呼吸音是否异常，有无啰音、哮鸣音等。
①吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气 吸气性呼吸困难： 时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷—— 称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、 喉头水肿、气管或大支气管的炎症等引起的吸气费力、 吸气费力、 吸气费力 吸气时间延长。 吸气时间延长 呼气性呼吸困难： ②呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，如支气管 哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄。 病人出现呼吸费力、呼气时间延长 呼吸费力、 呼吸费力 呼气时间延长等症状。 混合性呼吸困难： ③混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积 液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍，表现吸 吸 气和呼气均费力。 气和呼气均费力
第一节 呼吸系统疾病 常见症状、 常见症状、体征的护理
新乡市卫生学校 内科教研组 廉莹
学习要求
课时目标： 课时目标：
1.掌握咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.掌握肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.熟悉呼吸系统的结构及功能。 4.了解咯血、胸痛的评估要点。 重点： 重点： 1.咳嗽与咳痰的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 2.肺源性呼吸困难的评估要点、常用的护理诊断及护理措施。 3.咯血与呕血的鉴别。 难点： 难点：体位引流、大咯血的急救。
【护理评估】 护理评估】
1.健康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持 续时间、伴随症状。 2.护理体检：密切观察胸部体征； 评估呼吸困难的严重程度： 评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系 可分为Ⅰ 可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。
Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促； 日常活动不受限制， 重度体力劳动时出现气促； 能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促； Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促； 与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难； Ⅲ度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难； 按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息； Ⅳ度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息； 说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。 Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。
呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！ 呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！
呼吸系统与外界直接相通， ●全身的不良因子可以非常方便 受环境影响很大，细菌、病 的进入肺脏，因此肺脏是全 毒、有毒烟雾、冷空气等均 身肿瘤、细菌、栓子等的好 可刺激呼吸道引起疾病，特 转移器官。 别是城市工业化的迅猛进展， 大气污染等因素的加剧，更 提高了呼吸系统疾病的患病 率。 呼吸系统有低压、低阻、高 容量的生理特点，全身血液 必须入肺脏进行气体交换， 同时肺内的血液也必须回流 至全身各个器官。
呼吸系统疾病常见症状与体征： 呼吸系统疾病常见症状与体征：
一、咳嗽与咳痰 二、肺源性呼吸困难 三、咯血 四、胸痛
一、咳嗽与咳痰
咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽反 射可以清除呼吸道分泌物和异物。 引起咳嗽、咳痰常见的病因有：
①感染因素：以病毒和细菌感染常见，如：肺炎、肺结 核、支气管炎、胸膜炎等。
（4）体位引流：适用于痰液较多的病人，如支 ）体位引流：适用于痰液较多的病人， 气管扩张、肺脓肿等疾病。 气管扩张、肺脓肿等疾病。利用重力作用，使 肺、支气管内分泌物排出体外。方法：病变部 位或痰液潴留部位在上，引流支气管开口向下， 引流时间每次15～30min，每日2～3次，宜在 早上起床后或睡前进行，不宜在饭后。大咯血 者和严重心血管疾病禁忌。
【护理措施】 护理措施】
1.生活护理 （1）休息：半卧位或端坐位。 （2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，注意 补充水分。 2.病情观察 密切观察生命体征，2～4h监测一次并详细记录；注意 呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血气分析。 3.用药护理 遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢 性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治疗。 4.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。 5.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。
★咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 病因 出血前症状 出血方式 血的颜色 血内混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰的性状 咯血 呕血 肺结核、支气管扩张、肺癌、 消化性溃疡、肝硬化、急性胃 心脏病等 粘膜病变等 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫痰 碱性 无（咽下血液时可有） 痰中带血 上腹部不适、恶心呕吐等 呕出 棕黑色、暗红色、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可呈柏油样便持续数日 无痰
【护理措施】 护理措施】
1．生活护理 （1）环境 提供整洁、舒适环境，减少不良刺激。保持室内空气 新鲜、洁净，维持合适的室温（18~20℃）和湿度 （50%~60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。 （2）避免诱因 注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运 动、进出空气污染的公共场所等。 （3）休息：协助病人取屈膝侧卧并经常变换体位，使痰液松脱易 于排出。 （4）饮食护理：高蛋白、高营养、高维生素、易消化清淡饮食。 情况允许者，多饮水，每日饮水量应保持在1500ml左右，以湿 化痰液。
②物理化学因素：异物灰尘、吸烟、刺激性气体、过冷
过热的空气等。
③过敏因素：解除或吸入过敏原，如花粉、油漆等。
【护理评估】 护理评估】
1.健康史： 健康史： 健康史
●应注意询问病人对咳嗽的自我感受，有无明显的诱 因，咳嗽发生和持续的时间、性质、程度、咳嗽的音 色，是否与体位、气候变化有关，若咳嗽伴有金属音， 应警惕肿瘤。 ●了解痰液的性状、量、气味及有无分层现象。目前 是否采用祛痰止咳治疗，效果如何。评估病人有无胸 闷、烦躁、焦虑，是否影响休息和睡眠。
★ 4. 对症护理： 对症护理：
（1）指导病人深呼吸 ） 有效咳嗽： 有效咳嗽：适用于神 志清醒能配合的病人。 志清醒能配合的病人。 每2～4h进行数次随 意的深呼吸，吸气后 屏气片刻，然后连续 咳嗽数次，使痰到咽 部附近，再用力咳嗽 将痰排出。
（2）拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、久病 ）拍背和胸壁振荡：适用于长期卧床、 体弱、排痰困难的病人。 体弱、排痰困难的病人。拍背方法是病人取侧 卧位，操作者两手手指指腹并拢拱成杯状，以 手腕的力量，从肺底由外向内、由下向上，迅 速有规律叩拍背部，边拍边鼓励病人咳嗽，每 侧肺叶反复叩击1～3min，注意避开脊柱。或 指导病人双侧前臂屈曲，两手掌置于锁骨下， 咳嗽时用手臂叩击前胸或侧胸壁使气管分泌物 松脱，易于痰液排出。
体位引流: 体位引流
（5）机械吸痰：适用于意识不清或分泌物黏稠无力咳 ）机械吸痰： 出的病人。 出的病人。在无菌操作下可经病人的口、鼻腔、气管 插管或气管切开处进行负压吸痰。注意：在操作中， 动作轻柔，左右旋转，边吸边提，每次吸痰不超过 10s，以免加重缺氧，同时给与氧气吸入，提高血氧 含量。
机械吸痰： 机械吸痰：
【护理目标】 护理目标】
1．清理呼吸道无效 1.保持呼吸道通畅，呼吸 与呼吸道炎症，痰液粘稠， 道无分泌物或分泌物减 少。 以及疲乏、胸痛、意识 障碍等导致无效咳嗽有 关。 2.指导或帮助病人有效排 2. 有窒息的危脸 痰，不发生窒息。 与呼吸道分泌物增多、无 力排痰、意识障碍有关。 3.焦虑程度减轻。 3. 焦虑 与剧烈咳嗽影响 休息和睡眠有关。
【护理评估】 护理评估】
3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以判 断缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部X线 检查以判断病情。 4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反应 及家属对其的关心和支持情况。
【护理诊断】 护理诊断】
【护理目标】 护理目标】

1.气体交换受损 与肺 1.保持呼吸道通畅，呼吸 困难减轻。 部感染所致的有效呼吸 面积减少、支气管痉挛、 气道狭窄、肺气肿有关。 2.纠正缺氧、二氧化碳潴 2.活动无耐力 与缺氧、 留或症状减轻，活动耐 二氧化碳潴留、胸闷、 力逐渐增加。 气促有关。 3.睡眠形态紊乱 与呼 3.主诉能够得到充足的睡 吸困难影响病人睡眠有 眠。 关。
【护理评估】 护理评估】
1. 健康史： 注意询问病人以往的健康状况，咯 血的性质、量，有无诱因，判断咯血的程度。 2. 护理体检： 观察病人的神志和面色。若大咯 血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰暗 提示窒息先兆。 3. 实验室及其他检查：结合血液一般检查、胸部 X线等判断原发病。
【护理诊断】 护理诊断】
3．实验室及其他检查： ．实验室及其他检查： 血常规：合并感染时白细胞总数明显增高； 痰液检查：直接涂片、痰细菌学培养+药敏试验 X线检查：发现胸部病变。 4.心理、社会状况： 心理、 心理 社会状况： 询问病人患病后的反应，评估病人家属、社会 支持系统对病人的关心程度以及对治疗和护理 的需求。