伊伐布雷定
ICD
以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量
持续有症状 LVEF≤40%
地高辛
症状改善
难治性终末期心力衰竭， NYHA心功能III~IV级
姑息治疗
心脏移植
左心室辅助装置
慢性HFrEF患者的治疗流程
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂
5
心衰新的分类和诊断标准
HFrEF
症状和/或体征 LVEF<40%
HFpEF
症状和/或体征 LVEF≥50% 利钠肽升高，并符合
以下至少1条：（1） 左心室肥厚和/或左心 房扩大，（2）心脏舒 张功能异常
HFmrEF
症状和/或体征 LVEF 40%~49% 利钠肽升高，并符合
无心力衰竭症状和(或)体征
的心脏瓣膜病等
I
阶段C (临床心力衰竭阶
段)
患者有器质性心脏病，既往或目前 器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸
有心衰的症状和(或)体征
困难、疲乏)和液体潴留
I-IV
阶段D
患者器质性心脏病不断进展，虽经 因心力衰竭反复住院，且不能安全出院
(难治性终末期心 积极的内科治疗，休息时仍有症状， 者；需要长期静脉用药着；等待心脏移
• 滴定的剂量及过程需个体化， 要密切观察心率、血压、体重、 呼吸困难、淤血的症状及体征
• 突然停药会导致病情恶化
不良反应
• 心衰恶化 • 心动过缓和房室传导阻滞 • 低血压
慢性HFrEF药物治疗-醛固酮受体拮抗剂
获益 适应证
• 研究证实在使用 ACEI/ARB、 β受体阻滞剂的基础上加 用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能Il~N级的HFrEF患 者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风 险
7.5～15 mg，1次/d
每天最大剂量
每天常用剂量
120～160 mg 6～8 mg 100 mg
20～80 mg 1～4 mg 10～40 mg
100 mg 20 mg 5 mg
25～50 mg 2.5～10 mg 2.5～5mg
20 mg 200 mg
5～10 mga/10-20mgb 100 mga/200 mgb
• 中国证据： – 中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇 ，占总文献的21%
• 洋地黄类药物的推荐 – 符合中国特点
• 中药治疗心衰 • 高原心脏病
中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期；760-789
2018中国心衰指南更新要点
1 采用心衰新的分类和诊断标准 2 强调心衰要早筛早诊，加强预防 3 明确提出慢性心衰的诊断治疗流程 4 更新了急性心衰的治疗流程
学表现、合并症、治疗及预 后等方面介于HFrEF与HFpEF 之间 部分HFmrEF可转变为HFrEF 或者HFpEF
HFmrEF
治疗
治疗和预后临床证据不足 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、
醛固酮受体拮抗剂可能改 善HFmrEF患者的预后
心衰的预防
心力衰竭的阶段
定义
患病人群
NYHA心 功能分级
• 由服用ACEI/ARB转为ARNI前
血压需稳定，并停用ACEI 36h
适应症
• 小剂量开始，每2~4周剂量加倍， 直至目标剂量
保钾利尿剂 阿米洛利 氨苯喋啶
血管加压素V2 受体拮抗剂
托伐普坦
起始剂量
20～40 mg，1次/d 0.5～1 mg,1次/d 10 mg,1次/d
12.5～25 mg，1～2次/d 2.5 mg，1次/d 2.5 mg，1次/d
2.5 mga/5 mgb，1次/d 25 mga/50 mgb，1次/d
Ⅱa
B
窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者
Ⅱa
C
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者
Ⅱa
B
慢性HFrEF药物治疗-利尿剂
适应症 有液体潴留证据的心衰患者（Ⅰ，C）
使用 方法
根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量 根据对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜 症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持 教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量 利尿剂开始应用或增加1～2 周后，应复查血钾和肾功能 NhomakorabeaIV
力衰竭)
且需要特殊干预
植者；使用心脏机械辅助装置者
利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B) 对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍 或新发心衰的风险
心衰的预防
•对心衰危险因素的干预：
长期有效控制高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和糖代谢异常，戒烟和限酒，将有助于预防和延 缓心衰的发生；
心衰高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50ng/L），然后接受专 业团队的管理和干预，可预防心衰发生（Ⅱa，B）
• 对无症状性左心室收缩功能障碍的干预：推荐使用ACEI和β受体阻滞剂， 以预放和延缓心衰的发生，改善预后。
慢性心衰的诊断流程
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
疗指南 2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
慢性心力 衰竭诊断 治疗指南
2010年
右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识
• LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗 后仍有症状的 HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且 LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)
慢性HFrEF药物治疗-ARNI
对于NYHA II-III级、有 症状的HFrEF患者，若 能够耐受ACEI/ARB， 推荐以ARNI替代 ACEI/ARB，以进一步 减少心衰的发病率及死 亡率(I类，B级)
30 mg
15 mg
a表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量
慢性HFrEF药物治疗- β受体阻滞剂
适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I, C)
使用方法
• 小剂量起始，每隔2~4周可剂 量加倍，逐渐加至目标剂量或 最大耐受剂量(静息心率降至60 次/min左右剂量为应用的目标 剂量或最大耐受剂量)
阶段A (前心力衰竭阶段)
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、
的症状和(或)体征
风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B (前临床心力衰竭
阶段)
患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南
更新要点解读
2018.10.26 指南正式在线发布！
心力衰竭治疗历史变迁
——从洋地黄到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代以前 解剖学阶段
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果
• 治疗的核心为洋地黄强 心药及利尿剂
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
是
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
否
否
心衰可能性小， 考虑其他疾病
慢性HFrEF患者的治疗流程
HFrEF患者，NYHAI~IV级
ACEI/ARB+β受体阻滞剂
(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)
按需使用利尿剂
NYHAII~IV级
NYHAII~III级
eGFR≥30ml/min1.73m2 血钾＜5.0mmol/L
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
• 治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮 抗剂为主
病史 冠心病/高血压病史 心衰高危因素 利尿剂使用 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
肺部啰音 双下肢水肿 心脏杂音 颈静脉充盈 心尖搏动侧移或弥散
查找病因
心电图 异常
胸片 肺淤血、肺水肿、心脏扩大
是
利钠肽水平
是
NTproBNP≥125pg/ml
或BNP≥35pg/ml
是
超声心动图
否
心脏结构和/或功能异常
不良 反应
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，其剂量与效应呈线性 关系。 托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高 噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者
慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量
药物
襻利尿剂 呋噻米 布美他尼 托拉塞米
噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 美托拉宗 吲达帕胺
2018中国心衰指南总思路&特色
总思路 特色
• 在《2014中国心衰诊断和治疗指南》的基础上 - 结合国内有代表性临床询证医学证据
• 主要参照 - 《2016 ESC 急性及慢性心衰诊断及治疗指南》 - 《 2017年ACC/AHA/HFSA 心力衰竭诊断与治疗指南》