术式讨论文章编号：1005-2208（2012）05-0420-03甲状旁腺自体移植手术方式与功能判断王平，王勇，曹利平中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】甲状旁腺功能减退症；自体移植；甲状腺手术Keywords hypoparathyroidism;autotransplantation;thyroidectomy世界上最早的甲状旁腺自体移植（parathyroid auto-transplantation，PA）是1892年由Anton von Eiselsberg在猫体内完成实验。

1926年，Lahey为甲状腺部分切除术病人预防甲状旁腺功能减退，首次进行了人体的PA；其极力主张切除的甲状腺组织中仔细寻找有无甲状旁腺并进行自体移植。

近30年，随着甲状腺及甲状旁腺外科的发展，甲状旁腺功能保护的问题逐渐得到重视，PA在临床上开始较为广泛的应用。

PA主要应用于：（1）包括全甲状腺切除术，颈中央区淋巴结清扫术等根治性的头颈外科手术；（2）原发性或继发性甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺全切除或次全切除术。

从手术时机上分为即时自体移植（immediate parathyroid autotransplantation，IPA）和延时自体移植（delayed parathy-roid autotransplantation，DPA），后者则需要冷冻保存技术。

本文将结合文献和我们实际的工作经验，介绍PA的手术操作和功能判断的一些体会。

1移植前甲状旁腺的辨识移植前首先是要求手术者对甲状旁腺能够正确的识别，除了辨认正常的腺体用作原位保留外，还需要识别有血供障碍的甲状旁腺。

正常的甲状旁腺为淡黄色、淡红色或红褐色，大多数呈球体、椭球体以及扁球体，外周多被脂肪组织包裹。

腺体的血供可以根据腺体色泽和切开包膜出血情况来判断。

如果存在缺血，甲状旁腺应立即切除行自体移植。

对于手术中已经切除的甲状腺和中央区淋巴结标本，应仔细寻找是否存在意外切除的甲状旁腺。

如果发现可疑的甲状旁腺，应剪取少量组织做冰冻切片证实。

事实上，Lahey在首次报道的26例PA标本中，19例后来被证实为淋巴结组织，由此可见术中冰冻的重要性。

也有一些学者反对常规作术中冰冻，认为病理学检查造成部分甲状旁腺的损失，增加手术时间和待移植甲状旁腺缺血的时间。

但这些报道的病例绝大多数是甲状腺良性疾病手术，对于甲状腺恶性肿瘤，我们主张常规进行冰冻切片以规避误种转移淋巴结的风险。

在冰冻切片确认之前，标本可置于4℃或冰生理盐水中保存。

2即时自体移植术IPA指手术中存在甲状旁腺功能缺失风险时将新鲜的自体甲状旁腺组织种植于某些特定的部位。

从手术方式上又可分为种植法和注射法。

种植法首先剪去离体甲状旁腺附着的脂肪组织，用眼科剪将腺体剪成厚度不超过1mm 的薄片或者体积不超过13mm的碎粒，钝性分离同侧的胸锁乳突肌大约1mL的“口袋”（pocket），将腺体种植于肌纤维内，用不可吸收线如prolene缝线或者金属夹进行标记，以便日后可能发生再手术时的辨认［1］。

种植的“口袋”必须保证“干燥”，因为血肿形成可能会导致甲状旁腺细胞被吞噬［1］。

注射法要求将腺体在2mL无菌平衡盐溶液中剪成直径≤0.5mm的碎粒，制作成组织悬液吸至2mL或5mL 注射器中，头侧留有约0.5mL空气，接18G（12号）针头注射于同侧的胸锁乳突肌腹内，注射处可予以不可吸收线或者金属夹标记（图1）［1-2］。

操作时术者须小心注射，避免穿破肌肉后方包膜致悬液在术野内弥散。

种植法相对经典，操作方便，但是该法在夹取腺体时不可避免的会有碎粒黏附在镊子上，可能会增加种植的难度；并且在分离肌肉时可能会导致血肿形成。

而注射法制作的组织悬液中的腺体碎粒更加细小，且很少黏附在器械上，在注射时不会产生肌肉切割和出血，特别适合在完全腔镜下甲状腺癌手术时应用。

相对而言，注射法能够提高移植物的存活率，且更加快捷、简便。

不论是哪种方法，关键点在于腺体要充分剪碎，直径≤1mm，且移植于健康的肌纤维中。

为了提高移植物存活率，可以在同一块肌肉中选择多个位点进行，从而减少单个部位移植失败的风险［2］。

胸锁乳突肌被认为是IPA最为便捷的部位，无需增加手术切口和延长手术时间。

甲状旁腺移植的部位还包括其他肌肉如肱桡肌、胸肌、斜方肌、股肌等。

由于移植物功作者单位：浙江大学医学院附属第二医院普外科，浙江杭州310009通讯作者：曹利平，E-mail：cao@能评估以及再手术探查方便，前臂的肱桡肌移植也较为常用。

除此之外，IPA还包括皮下移植如前臂、胸骨柄前、腹壁等处的皮下组织。

由于正常甲状旁腺外被脂肪组织，有研究者认为皮下移植更接近其正常的生理环境，移植效果不差于肌肉移植，且避免了后者的缺点，如出血、再手术探查困难等［3］。

3延时自体移植术DPA是指针对具有术后甲状旁腺功能减退高风险的病人，在首次颈部手术时将切除的甲状旁腺冷冻保存，如果病人术后出现永久性甲状旁腺功能减退症可以给予相应的措施。

与IPA以预防性为主不同，DPA向病人提供了一种可选择的治疗手段。

DPA多应用于甲状旁腺增生症（原发性甲状旁腺功能亢进）或者继发性甲状旁腺功能亢进症病人，选择甲状旁腺次全切除术有复发的风险，选择甲状旁腺全切除加IPA又存在甲状旁腺功能缺失的可能，而且此类病人可能需要多次手术，此时将切除的甲状旁腺进行冷冻保存不失为一种很好的选择［4］。

甲状腺手术大多会选择IPA。

但考虑到甲状腺分化型癌病人可能面临再次手术，其永久性甲状旁腺功能减退症风险明显增加；而且如果首次手术曾行IPA，病人原位的甲状旁腺功能很难正确评估。

因此，也不妨考虑在首次或再次手术时冻存甲状旁腺做DPA准备［4］。

DPA的关键是冷冻保存技术，最早由Wells等在30多年前描述并沿用至今。

所有操作要求在冰上操作和保持无菌，以最大程度地保存腺细胞的活力和功能。

离体的甲状旁腺用冷RPMI-1640培养基或者冰生理盐水中运送至超净台，将腺体转移至含RPMI-1640培养基的培养皿中并置于冰上。

去除脂肪组织，剪碎至1mm3大小。

冻存液现用现配，由含20%自体血清的RPMI-1640培养基和含20%二甲亚砜（DMSO）的RPMI-1640培养基1∶1混合而成。

也有作者选择胎牛血清，或者添加谷氨酰胺和抗生素。

1.0~ 1.5mL冻存液加入10~20片剪碎组织分装至2mL的冻存管中，以每分钟降1℃的速度降温至-70℃或者-80℃冰箱过夜，然后转移至液氮中或者-135℃以下深低温冰箱中长期保存。

准备种植时，取出冻存管于37℃水浴轻摇至融化，用含20%自体血清的RPMI-1640培养基清洗3次，RPMI-1640培养基重悬组织等待移植。

移植方法多采用种植法，前臂肱桡肌因局麻手术方便而成为最常选择的部位。

与IPA相比，DPA可能因为冻存对移植物功能存在影响而受到限制。

术后移植物有功能者不足70%，而IPA超过90%［5］。

冻存过程可能诱导细胞坏死，损伤细胞活力从而影响细胞功能，并且细胞活力的降低与保存时间相关［6］。

在冻存>22个月以后，细胞活力和功能将明显减退［5-6］。

因此，一旦认为需要移植，冻存的自体甲状旁腺组织应尽快使用以减少细胞功能的损失。

4移植物功能的判断Murray提出评价内分泌移植成功的标准包括：（1）移植前激素缺乏；（2）移植后激素水平纠正；（3）镜下显示移植物存活；（4）移植物去除后激素再缺乏；（5）尸检发现异位内分泌组织。

对于PA来说，这些形态学和功能学标准很难以用于人体研究。

PA术后移植物的功能主要从生化检验和临床两方面进行判断。

前臂移植除了能够避免颈部再手术外，还有一个突出的特点便是方便检测移植物功能。

通过两侧肘前静脉分别抽血测定PTH数值进行比较，相差1.5倍以上即可认为移植物有功能。

临床上，移植物功能可分为完全有功能、部分有功能和无功能3种［4］。

完全有功能者，病人能够彻底停用钙剂和维生素D制剂后血钙正常，低钙症状消失；血PTH值正常或者在移植侧和非移植侧静脉血的PTH浓度比值在1.5以上，并且在停药后仍然维持上述比值，说明移植物完全有功能。

部分有功能者，病人仍需要服用钙剂，服用或者不服用维生素D制剂，血钙降低；血PTH正常，或者移植侧和非移植侧静脉血PTH比值在1.5倍以上。

无功能者病人需要服用钙剂，服用或者不服用维生素D制剂，血钙降低；血PTH降低，或者移植侧和非移植侧静脉血PTH比值在1.5倍以下。

甲状腺术中IPA多习惯于胸锁乳突肌移植，颈部本身就存在有功能的甲状旁腺，病人术后的低钙血症恢复往往更加依赖于原位有功能的甲状旁腺，因此与DPA相比，移植物功能判断常常比较困难。

多数文献也采用前臂移植进行功能评估。

除了生化检测外，还可以通过99m Tc-sesta-mibi显像，有文献报道在IPA6个月后有功能的移植物均提a.2mL甲状旁腺组织悬液注入同侧胸锁乳突肌内b.Prolene线标记注射处（→）图1注射法IPAa b示摄取核素。

移植物产生功能的具体时间很难明确。

通过移植侧和非移植侧静脉血PTH比值测定，甲状旁腺组织在2~4周时恢复功能，2个月左右具备完全功能。

通过电子显微镜分别于1、2、4周检测3名志愿者的前臂移植物，术后第1周，移植物呈缺血变性；第2周开始再生，与血PTH开始正常一致；第4周细胞静止，接近正常甲状旁腺状态［7］。

研究显示，甲状旁腺移植物能够上调局部组织血管内皮生长因子表达，促进血管发生和血供重建。

另有文献报道，在甲状腺术中IPA正常的甲状旁腺组织后，有少数病人出现甲状旁腺功能亢进症，说明术后移植物不仅能够存活，还存在发生腺瘤或增生的可能性。

总之，永久性甲状旁腺功能减退症给病人带来巨大的痛苦和心理创伤，至今缺乏理想的治疗方案。

特别是在甲状腺癌行中央区淋巴结清扫时，下极的甲状旁腺血供很难保留，术后该并发症发生率可以高达16%［8］。

PA是预防该并发症的一个有效手段。

Palazzo等［9］报告1000余例全甲状腺切除术，常规PA后永久性甲状旁腺功能减退症发生率＜1%。

Zedenius则认为甲状腺手术至少移植一颗甲状旁腺后，该并发症将不再发生。

因此，对于甲状腺手术，除了重视精细操作原位保护外，应强调PA也是一种可供选择和非常有效的甲状旁腺功能保护技术。

今后将进一步对移植物功能检测、分子机制等进行深入研究，不断优化PA 方案，提高PA的成功率。

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