吞咽障碍、误吸导致肺炎
会
厌
会厌谷滞留
谷
滞
留
梨状窝滞留
穿透
误吸
卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）
Stroke. 2005;36:2756-2763.
吞咽障碍与肺炎发病率
1.70% 16.20%
16% 33%
2% 19%
0 19%
6% 68%
7% 18%
8% 19%
2% 7%
80%
70%
60%
50%
40%
四、卒中相关性肺炎的预防
• Silvestri等对21个RCT研究共4902例ICU患者进 行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率 (P<0．001)。
二、卒中相关性肺炎的诊断
2．病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡 灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细 菌定量培养；3种标本分别采用106、104、103 CFU／ml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断 为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推 荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中 相关性肺炎诊断的准确性。
一、卒中相关性肺炎的定义
• 卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的卒 中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义 上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者， 与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关 系。
二、卒中相关性肺炎的诊断
• 1．临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新 出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上 临床感染症状：(1)发热≥38℃；(2)新出现的咳嗽、 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛； (3)肺实变体征，和(或)湿啰音；(4)外周血白细胞 ≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞等
卒中后免疫抑制促发感染
通 过 神 经 内 分 泌 免 疫 网 络
Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.[J]Nat Rev Neurosci，2005，6:775一786
卒中相关性肺炎
(Stroke-associated pneumonia, SAP)
内容
• 一、卒中相关性肺炎的定义 • 二、卒中相关性肺炎的诊断 • 三、卒中相关性肺炎的危险因素 • 四、卒中相关性肺炎的预防 • 五、卒中相关性肺炎的综合治疗 • 六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗
• 卒中后肺炎的发生率为7％～22％，是卒中 死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费 用急剧增加，2003年德国科隆Hilker等提 出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内 外对这一概念还没有统一的认识，为提高 卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、 呼吸科、感染科及ICU专家共同讨论，制定%
0% DePippo
Gordon
Gottlieb
Kidd
Lim
Mann
Dysphagic/Aspirators Nondysphagic
Smithard
Sala
Stroke. 2005;36:2756-2763
四、卒中相关性肺炎的预防
• 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包括翻身 拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉 感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手， 戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特 殊患者可以入住隔离房间；如肠道可以耐受尽早 肠内营养；需要气管插管或者机械通气的患者尽 量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间， 有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法 还有减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。 针对卒中相关性肺炎的特殊性，特别强调以下几 个方面。
CFU 菌落形成单位
三、卒中相关性肺炎的危险因素
• 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重 要因素。
• 其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重 程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、 心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机 械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的 危险因素之一，也是致死的重要危险因素， 其发生率为37％～78％。
肠内营养途径选择
肠内营养途径
有
误吸危险
无
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
时间长于6周
经皮内镜下空肠 置管（PEJ）
鼻胃管
经皮内镜下胃 造口（PEG）
JAMA. 2008 ;300(23):2731-41.
长期营养的首选
四、卒中相关性肺炎的预防
持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。 几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧 位相比床头抬高30～45度可以显著降低吸入的发 生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还 存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行 喂养时床头应抬高>30度。
四、卒中相关性肺炎的预防
1．喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支气管 是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。x线检 查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减 弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位 置有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管 移位，应再次通过x线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、 胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方 式可以减少肺炎的发生。
定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方 法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。
四、卒中相关性肺炎的预防
2．吞咽功能管理： 陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽
障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康 复降低了吸人性肺炎的发生率(P<0．01)。
Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒 中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低 肺炎发生率(P<0．01)。
急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、 筛查和康复有助于降低肺炎的发生。
四、卒中相关性肺炎的预防
• 3．选择性消化道净化治疗：选择性消化道 净化(selected decontamination of the digestive tract，SDD)是通过局部使用抗 生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需 氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患 者肺炎的发生。