体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如 出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、 腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以 便查看。
一、书写内容
体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手 术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、 出入量页码等。
（三）医嘱处理原则
医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医 嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。
❖ 一、医嘱本
医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的 具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或 值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长 期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理 等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均有 固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均 应划对等勾“∨”。
3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服 药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，写上执行 时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录单 内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
新护理文书书写与常见问题分析
主要内容：
一、护理病历书写基本规范 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析
基本要求：客观、 真实、准确、及时、 完整、规范
内
一、体温单
容 结
二、医嘱单记录要求
构
三、护理记录单要求
体温单
二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
（一）楣栏
楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床 号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
—般项目栏包括：日期、住院天数、手 术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度 第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。 每页体温单的第1日及跨月的第1日城填 写月-日（如10-26），其余只填写日期。
（四）特殊项目栏
特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、 身高等需观察和记录的内容。
1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录 血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下 肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如， 130/80）。单位：毫米汞柱（）。
2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1 日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写 1次。单位：毫升（）
（一）书写内容 包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师 签名、护士签名、执行时间、核对者签名。 （二）书写要求 1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情 况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执 行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。
2、住院天数：自入院当日开始计数，连 续填写至出院日，用阿拉伯数字“1， 2……”填写。
3、手术后天数：自手术次日开始计数， 连续书写10天，若在10天内进行第2次手 术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
2、体温、脉搏、呼吸的记录
（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温 以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不 升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测 量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内， 以红虚线与降温前温度相连。
（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的 脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间 也用红直线相连。
脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号 外划出“○”。
（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录 在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体 温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。
❖ 一、医嘱
Байду номын сангаас
医嘱单
医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命 令。
（一）医嘱内容
医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药 物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师 签名、护士签名、核对者签名等。
（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15 分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有 效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医 嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。
3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前 一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填 写1次。单位：毫升（）
4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应 日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表 示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1表示灌肠后 大便1次，0表示灌肠后无排便；11表示自行排便1次灌肠后又排便 1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以 后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊 原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单 位：厘米（）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。