早期并发症及其处理
引流液含血
占1～4%，可 能为手术损伤了 周围血管引起， 观察数天即止， 出血量大者可夹 管二天；也可能 是引流管侧孔退 至肝实质内，需 造影明确后调整
早期并发症及其处理
导管移位
占3～6%
原因有：导管 袢未拉紧、大量 腹水、固定不牢、 活动过多、引流 管深入不够
早期并发症及其处理
释放支架
放完支架
造影观察
放入球囊导管
充盈球囊 扩张狭窄
扩张后造影
无尾鞘插入明胶海绵
放明胶海绵 阻塞穿刺道
栓后拔管
左入路
剑突下向胸11椎体右缘穿刺 或参考 术前CT片确定
PTCD术中注意
注入造影剂应少于抽出之胆汁，以免逆行感染 造影剂中应加庆大霉素，以免胆道感染 穿刺道应避开肿瘤，以免扩散
丢失，并不是引流本身。
适应证的研究
而且，这三组中 Pitt 等认为虽然术 前引流并不作为常规，但是如有胆管炎、 明显的高胆血症（20mg/dl）及肾功能 不良者还是先引流为好。
因此，引流又被肯定。
适应证的研究
此外，对于复杂的胆肠吻合术患者，术 前置管有助于手术医师术中辨认解剖。
但也有人认为引流后胆管变细，并 不利于手术 对决定作化疗与放疗的恶阻患者，宜 作 PTCD，以解决瘙痒与胆管炎。此 外，有些药物是从胆道排出，更需引流
应根据情况 支架放置是否合适、内引流是否通畅 胆道引流动力，老年人或病程较久的患者， 即使放了支架，自身引流仍很差 胆汁粘稠、含杂质，或术中有出血者应作 外引流数天 一般病人争取不放，但要将通道栓塞
PTCD术后处理
1.记引流量，注意引流内容 2.补充水、电解质 3.防止脱管，保持引流通畅 4.抗感染 5.观察血生化指标变化
经皮经肝胆管引流术（PTCD）
1937年Huard等 为防止胆漏作了 术前暂时性 PTCD 1952年Carter 等开始作长期应 用性PTCD
PTCD 适 应 证
（技术性指征）
重度梗阻性黄疸和胆道感染者， 肝内胆管直径为4~5mm， 胆红素值10mg/dl以上。
PTCD适应证
（暂时性术前引流）
引流方式选择
内—外引流
优点：1.引流好 2.可冲洗 3.可换管 4.不失营养
缺点：1.易返流性感染 2.生活不便 3.技术困难
引流方式选择
内引流
优点：1.不丢营养 2.生活方便
缺点：1.易返流 2.阻塞后处理 困难
此法由Pereiras 等于1978 年提出，塑料管平均通 畅期5～6个月，所以对 预计生命期不长者适用
Hatfield et al 1982
McPherson et al 1984
Pitt et al
1985
而Smith et al 组的并发三组作的是外引流， 使盐份丢失，肠内厌氧杆菌生长，血中内毒素 坛加，所以并发症较多。而Smith组以内引流 为组，并发症很少，值得进一步研究。 Foschi et al （1986）作了术前外引流+高营 养与单纯外引流作了比较，前者术后并发症与 死亡率比单纯引流组低。 以上二组表明引流引起并发症的原因是营养的
长段闭塞
从CT片可见支架端在肿瘤中心，穿刺道必然通 过肿瘤，应改从右后支或肝左叶处穿刺
胆囊穿刺引流
根据CT图选胆囊裸区穿刺，方法同胆管穿刺
PTCD引流管选择
以8-10F为 佳，细于7F管 太细不能引流 稠厚之胆汁
引流方式选择
外引流
优点：1.引流好 2.可冲洗 3.可换管
缺点：1.易感染 2.丢失营养 3.生活不便
引流管不畅
可能为脱管或导管 阻塞，后者占6～23%
因胆汁粘稠，有血块或 杂质，应在透视下处理
早期并发症及其处理
造影剂 外渗 一般无需处理
早期并发症及其处理
腹膜炎 占1～2%
PTCD禁忌证
均为相对禁忌
出血体质 ( 凝血酶原时间 低于70%) , 应先纠治，补 Vit. K 与 新鲜血浆
脓毒血症 先抗菌治疗 大量腹水 因增加操作困难，术中易出血、
腹水胆漏与外漏，术后易脱, 必要时可从左侧入路
PTCD疗效
Ogelvie 1992统计
有效率 90%以上 胆红素常在术后10天内下降50% 肝功能改善 瘙痒在24～48小时消失 临床改善在24～48小时可见
改良式内引流，尾端在皮下，便于换管
引流方式选择
支架引流
优点：1.引流好 2.营养不丢失 3.不易感染 4.插送器细 插入容易 5.管腔大不易阻塞
缺点：1. 支架放置有难度 2.阻塞时处理困难
确定支架放置部位：
1.用导管在梗阻两端推注 造影剂
2.用多侧孔导管注造影剂 3.用球囊扩张以明确部位
支架术后是否需引流
此PPT下载后可自行编辑修改
阻塞性黄疸介入治疗
医之为道大矣，医之为任重矣。
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经皮经肝胆道造影（PTC）
1921年Burck与 Hardt最先作经皮 胆囊穿刺造影 1937年Huard报道 了PTC，但未被广 泛应用 1969年大藤用 Chiba细针作PTC， 此技术得以发展
穿刺针与肝管的前后关系
到位后插细导丝
顺导丝进鞘入胆管
进鞘不进金属管
顺导丝插入扩张管与鞘时，一旦扩张管进入胆管后，不能再推 进金属管，以免损伤胆管。应持握金属针，顺导丝推进扩张管与 鞘
留鞘退管
进35或38导丝
进多侧孔导管
注入造影剂 见阻塞两端
测量狭窄长度
测阻塞段长度
换入超硬导丝
通过鞘侧臂显示阻塞近 端
1978～1981年前后外科作胆道手 术的主要危险是败血症、出血与 肾衰 当时认为PTCD能降低血清胆红素、 改善肾与肝功能，因此，普遍地 开展了这一技术。
适应证的研究
但它是否能改善手术的予后仍有争议，而 且PTCD本身也有危险因素。 于是有四个组对 此作了研究，结果：有三个组认为术前引流并 不能改善死亡率与并发症率
我们统计的49例结果类似
操作实例
定位穿刺点
参照CT,或在腋中线第7~9肋间中点或上缘， 成人偏前1cm ， 胸廓前后径大者梢偏前， 向胸11椎旁2cm处垂直穿刺
透枧下穿刺
抽到胆汁
注入造影剂
向分支穿刺
PTCD穿刺应尽量在距梗阻4cm以上的末梢胆管， 与左右肝管汇合部有一定距离，以便有足够空间让 导管操作及放置引流管、支架等。