事故协议书

甲方（用人单位）：

地址：

项目部负责人：

乙方（劳动者）：，年月日出生，族

住址：职业：

身份证号码：

工友郑畅怀（以下简称乙方）于2014年8月在工地制模时，意外被塔吊钢丝绳损伤无名指，造成伤害。为妥善解决伤者所发生的医疗费用，甲乙双方本着平等协商，互谅互助的原则，依据相关法律规定，经协商达成协议如下，共同遵守：

1、该事故一切医药费用到立协议日为止，医药费用全部由甲方报销支付，自今日起甲方不再接受乙方任何医药报销要求。

2、双方友好协商一次性支付给乙方人民币整（￥元）的伤残补偿费，自签协议日起一个月内付清。

3、协议双方签字后生效，补偿款支付到位后，乙方就此事件不得再提出任何补偿要求，同时甲方不再承担任何责任。

4、费用支付后任何一方不得违约提请诉讼和其他仲裁。

甲方（项目部）：乙方（伤者）：

项目负责人：

项目安全员：

班组负责人：

签订日期：2018年月日签订日期：2018年月日