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PDPHA的发生率
硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5% 硬膜外针穿破硬脊膜后发生 PDPHA 的风险按硬 膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是 52-88%。 根据腰麻针的尺寸和类型，其发生 PDPHA 的几 率为 1.5%-11.2%。
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Vandam和Dripps 关于头痛持续时间的大样本研究
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1.传统的治疗方法
• 补液治疗应用比较广泛，一般认为补液治疗可增加脑脊髓液 （CSF）的生成以纠正CSF的丢失与脑血管扩张，然而迄今为 止，尚无证据支持这种治疗方案的可行性。 • 卧床休息可能减轻穿刺部位疼痛，却不能治疗头痛—患者端坐 时，头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症， 包括但不仅限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text 括脑静脉血栓。 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text • 俯卧位和腹部加压 通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症 • Click to add Text • Click to add Text • Click to add Text 状缓解，但目前尚无数据支持腹部加压可缩短PDPH持续时间。 有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用22G针，术后立即腹 部加压能够降低头痛的发生率。 • EBP填充疗法虽然还存在争议，但EBP填充疗法一直应用于临 床。对于有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者，可以选择 有创性治疗如EBP。行EBP填充或传统治疗之前，有严重症状 或病灶的患者需要经神经学影像检查（MRI）排除严重的颅内 病变。
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1.硬膜外注射药物
Najafi 等发现硬膜外注射地塞米松，PDPHA的 发生率及头痛的严重程度均未减少。 Cesur和Al-Metwalli的研究显示硬膜外腔注射 吗啡具有预防也具有治疗PDPHA的作用，但要 求用药后进行24 h呼吸监测，这可能是限制其 在门诊病人中使用的重要因素。
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治疗
传统治疗：补液、卧床、俯卧位、EBP 药物治疗： 非甾体类 阿片类 甲基黄嘌呤 治疗头痛和神经源性疼痛的药物 作用于丘脑-垂体-肾上腺轴的药物与激素 有创治疗：硬膜外注射药物、针灸疗法、枕神经阻 滞、蝶腭神经节阻滞
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EBP的原理
压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续 的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一 步漏出。 放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散7～ 14个节段。平均向上扩散6个节段，向下3个节 段。血液更易于向头侧扩散。 MRI证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬膜 外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。
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（1）一线用药
非甾体类抗炎药如：对乙酰氨基酚 比妥类及联合制剂 阿片类药物如羟考酮 常作为一线药物，但缺乏其有效性的相关数据。
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（2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱
甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解PDPH的药 物中研究最多。这些药物通过两种机制改善PDPH症 状： 第一，通过干扰肌浆网摄取钙离子、阻断磷酸二酯酶、 拮抗腺苷，使脑血管收缩。 第二，通过刺激钠钾泵来增加脑脊液的生成。咖啡因 几乎没有首过效应，口服生物利用度接近100%，故 口服或静注给药途径都是合适的。 尽管甲基黄嘌呤治疗PDPH有效性的证据有限，但因 其有疗效、副作用较少、使用方便，目前仍然是一个 受欢迎的治疗方法。因此笔者通常建议患者喝含咖啡 因的咖啡，比起血补丁这更容易使患者接受，也适用 于不适合进行血补丁的患者。
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（3）丘脑-垂体-肾上腺轴
药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够与丘脑 -垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推荐治疗方案。 这些药物治疗PDPH的作用机制尚不清楚： 可能机理： 1. 释放醛固酮增加血容量 2. 脊膜水肿封闭硬膜孔 3. 钠主动转运脑脊液生成增加或脑β-内啡肽增加。
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（4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物
舒马曲坦是高度选择性5-羟色胺受体（5-HT） 激动剂，是治疗神经源性头痛的用药，对偏头痛 的有治疗作用 麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用于 PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。
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二、有创治疗
1. 2. 3. 4. 硬膜外注射药物 针灸疗法 枕神经阻滞 蝶腭神经节阻滞
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2.药物治疗
许多药物曾试用于PDPHA的治疗，以期能寻求一个有效 的无创治疗方法。以下为近年来一些常用药物： （1）非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类及联合 制剂、阿片类药物如羟考酮等常作为一线药物，但缺乏 其有效性的相关数据。 （2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解PDPH的 药物中研究最多。 （3）丘脑-垂体-肾上腺轴：药物、促肾上腺皮质激素和 皮质醇，能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为 推荐治疗方案 （4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物： 舒马曲坦、麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应用 于PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。
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EBP的并发症
背痛（第一个48小时发生率为35%，16%的 患者平均持续时间为27天） 心动过缓
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EBP的注意点
可用于HIV阳性患者，无明显副作用
使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症
患者发热时禁忌行EBP治疗，必须延迟到感染控 制后 个例报道：采用相容的异体血行EBP治疗 EBP治疗有可能会注入蛛网膜下腔，导致脑膜炎、 蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转
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硬膜外穿透都会发生PDPHA？ 不是所有硬膜被穿破的患者都会发生 PDPHA。 发生率与年龄呈负相关。10岁以下 的患者没有PDPHA发生。 一项荟萃分析比较了性别差异，发现 男性的发生率显著低于女性。
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预防为主！
避免一步到位，盲目冒进！ 在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可选择蛛 网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置一导管可能象 篱笆样堵住漏口，同时激发的炎症反应可封住裂 口。
接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿 刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。 结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6 个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过 硬膜外血补片（epidural blood patch， EBP）成功治愈。 头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。 产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针（ Whitacre针） 以减少PDPHA的发生率
Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产妇。患 者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管组、鞘内置管并 在产后立即拔管组和鞘内置管留置24小时组， PDPHA 的发生率 1. 重新穿刺组为91.1% 2. 立即拔管组为51.4% 3. 延迟拔管组为6.2%。
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预防-细节很重要
针尖：腰穿针的针尖形状决定着PDPHA的发生 率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿破硬脊膜时 是切割纤维，因此损伤大；而腰硬联合套件中的 Whitacre腰穿针为笔尖式的，穿破硬脊膜时是 挤开纤维，因此脑脊液的渗漏明显减少，从而有 效降低PDPHA的发生率。 穿刺角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影响硬脊 膜破口的大小。有研究者报道用侧入法穿刺，与 硬脊膜呈30° 进针，脑脊液渗漏比60° 和90° 进 针明显减少，研究者认为相邻膜组织使硬脊膜上 的破口能相互重叠，而产生“封口”效应“。
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EBP的治疗时机
Loesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失 败率达71%，而24h后施行，失败率仅为4%。 另一研究发现48h内应用EBP后PDPHA的复发 率非常高。 在504名患者的大样本实验中，75%的患者达 到完全缓解，18%的患者不完全缓解，7%患 者无缓解。该研究发现3天内应用EBP是失败的 一个危险因素（优势比为= 2.63％）。 在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其 有效性，有症状的患者应在24h后采用EBP治 疗。
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病因（二） 中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅 内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为 20ml/h。 若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下 降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是 由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。 另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf 丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压 力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。
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2.针灸疗法
部分病例证实针灸治疗PDPH是有效的。针灸对 三叉神经尾核有抑制作用（TNC），这对治疗 PDPHA可能有一定作用；也可能在髓质脊髓背 角抑制痛觉过敏，对疼痛过程可能有整体的抑制 作用。 传统的针灸穴位，如攒竹穴，天柱穴，昆仑穴， 申脉穴，风池穴，合谷穴，太冲穴，后溪穴（头、 手、脚） 也可选择在耳神门，胸椎，皮质下双侧进行治疗。
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硬膜外血补片（EBP）治疗PDPHA
1960年，Gormley提出血液可用作充填物质 堵塞硬膜破口的观点。
在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人）， 在硬膜穿刺部位注射2 ～3 mL血液可有效缓解头痛。
注射容量问题。
Taiainen报道应用10 mL血液时，成功率为91%。 Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛则 停止注射，成功率达到了97%
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3.枕神经阻滞
过去枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集性头痛、 偏头痛以及枕神经痛，但治疗硬膜外穿破后头痛 （PDPH）的数据资料很少。 研究发现使用此方法，绝大多数PDPH患者疼痛 治愈，少部分患者缓解。 枕大神经阻滞的并发症有出血、感染以及误入血 管。这些并发症的发生率可以通过使用无菌器械 以及超声引导技术达到最小化。 其他并发症主要由于药物注射引起，针剂内含有 类固醇易致恶性脱发，反复注射还会引起皮肤萎 缩。Leabharlann LOGO4.蝶腭神经节阻滞