单建统筹（3.96%
居民医保：定额筹资
➢ 区分成年人和未成年人 ➢ 人均筹资164元
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我国基本医疗保险制度[1]
财政投入
职工医保
➢ 专项补助：509亿元
居民医保
➢ 2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67% ➢ 2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，
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宏观形势
没有最乱，只有更乱 没有最糟，只有更糟 没有最难，只有更难
医保理念：免费医疗？ 未富先老 三医制肘
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我国基本医疗保险制度[1]
北京市职工基本医疗保险报销情况
类别
门
诊
住
院
起付标准 报销比例 最高限额 起付标准 报销比例 最高限额
在职职工 1800
退休人员 1300
多层次医疗保障
在提高基本医疗保障水平的基础上，利用基本医疗保障基金， 为重特大疾病购买特殊疾病商业保险或建立补充大病保险
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我国基本医疗保险制度[1]
3rew
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再见，see you again
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2020/11/18
我国基本医疗保险制度[1]
跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照《北京 市基本医疗保险规定》参加职工医保；无接收单位的具有本市 户籍的灵活就业人员，可按照《关于城镇居民老年人和灵活就 业人员医疗保障有关办法的通知》（京政办发【2008】56号） 的规定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3个月内在本市 办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受 等待期限制。
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我国基本医疗保险制度[1]
跨统筹地区到本市的流动就业并参加本市职工医保的人员，达 到法定退休年龄时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本 市实际缴纳（或补缴）基本医疗保险费满10年以上，并参保累 计缴费年限符合女满20年，男满25年的，可享受退休人员医保 待遇
跨统筹地区到本市的流动就业人员，在办理医疗保险关系转移 接续后，其在原就业（参保）地的城镇企业职工基本医疗保险 的缴费年限，视同本市医保缴费年限
医疗保障管理服务
医保管理服务
➢ 推广一卡通，推进即时结算
统筹区域内和省内 跨省 90%以上的地市发放全国统一的社会保障卡，持卡人数达到8亿人
基本实现职工医保制度内跨区域转移接续
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医疗保险管理
➢ 总量控制 ➢ 积极推动建立谈判机制和购买服务的价格形成机制
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（二）2012年及“十二五” 期间工作打算
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提升全民医保质量
扩面
➢ 继续扩大覆盖面 4.75亿人 ➢ 建立居民医保自动续保机制
提待
➢ 居民医保提高筹资标准
政府人均补助240元，个人（家庭）人均缴费≥60元
➢ 缩小居民医保和职工医保待遇差
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我国基本医疗保险制度[1]
内容提要
改革历程 主要政策及现状 问题及改革方向
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职工基本医疗保险
公费医疗
自发改革
劳保医疗
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
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2005年建立城市 医疗救助制度
➢ 个人:在职职工工资的2％，退休人员不缴费 ➢ 用人单位:在职职工工资总额的6％左右 ➢ 具体缴费率由各统筹地区决定，可随经济发展调整
财政专项补助
帮助解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障问题
五缓四减三补贴
缓缴减负7.6亿元，降费减负140.7亿元，惠及129万家企业的5114万职工
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赞成票144票、反对票5票、弃权票9票
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早产论VS难产论
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博弈的结果：多处授权
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二、主要政策及现状
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（一）职工基本医疗保险
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障待遇
报销比例 最高限额
60%
70000
70%
170000
700
600
100
1300
60%
70000
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2020/11/18
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定点医疗机构1751家 定点零售药店97家
合计
三级医院 二级医院
一级医院
启动医疗保险关系转移接续工作
办理跨统筹地区转续医保关系50万人次
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医疗保险付费
开展多种方式付费试点 引导梯度就医
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四、问题及改革思路
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（ 一）形势和问题
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政策范围支付比例70%，支付限额不低于6万元
➢ 探索建立重特大疾病保障机制
心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等等
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管理体制
➢ 加快建立统筹城乡的基本医保管理体制 ➢ 按照管办分开原则，落实经办机构的法人自主权 ➢ 鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险经办各类
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统筹层次
除京、津、沪外，原则上“亦市亦县” 逐步实现省级统筹
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待遇支付
统筹基金
支付起付线以上、封顶线以下的住院费用和门诊大病医疗费用 ➢ 起付线：当地职工年平均工资的10%，实际为3%左右 ➢ 封顶线：当地职工年平均工资的4倍左右 6倍左右 ➢ 政策范围内住院医疗费用报销比例约75%
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待遇水平（续）
统筹基金最高支付限额
➢ 职工医保：当地职工平均工资6倍以上 ➢ 居民医保：当地居民可支配收入6倍以上
门诊大病
绝大多数统筹地区出台了肾透析、肿瘤门诊放化疗等门诊大病政策
门诊统筹
90%以上的统筹地区开展了居民医保门诊统筹
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（四）城镇基本医疗保险现状
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参保人数
Hale Waihona Puke PPT文档演模板我国基本医疗保险制度[1]
统筹层次
省级统筹
京津沪和西藏
市级统筹
➢ 81%地区的职工医保 ➢ 84%地区的居民医保
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筹资水平
职工医保：定比筹资
➢ 缴费基数：24478元 ➢ 费率：统账结合（单位缴费率7.16% + 个人缴费率2.21%）
地方363亿元
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待遇水平
受益范围
➢ 职工医保享受待遇人次9.4亿人次 ➢ 享受居民医保待遇1.35亿人次
政策范围内住院费用支付比例
➢ 职工医保：75%←09年72%（实际住院费用支付比例约67%） ➢ 居民医保：65%←09年55%（二级以下医疗机构住院70%）
个人账户
支付门诊和住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用
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（二）城镇居民基本医疗保险
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覆盖范围
职工医保覆盖范围外的城镇人员
➢ 学生（包括大学生） ➢ 少年儿童 ➢ 其他非从业城镇居民
自愿参加
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我国基本医疗保险制度[1]
覆盖范围
城镇所有用人单位职工及退休人员
➢ 企业(国有、集体、外商投资、私营） ➢ 机关单位 ➢ 事业单位 ➢ 民办非企业单位
灵活就业人员、农民工
社会保险法规定
➢ 领取失业保险金人员 ➢ 在华就业的外国人
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资金筹集
用人单位和个人共同缴纳保费
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2008年2月29日：国务院常务会 议听取工作小组关于医改方案的 汇报
2009年1月21日：温家宝总理主 持召开国务院常务会议，原则通 过新医改方案
2009年4月6日：新医改方案正式 公布
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社会保险法出台记
1993年：列入全国人大常委会审议法律草案计划 1994年：正式成立起草领导小组 1995-2001年：两度上报草案 2003年：启动新一轮起草工作 2007年：国务院常务会原则通过草案 2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过
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我国基本医疗保险制度[1]
原行业养老保险统筹移交本市管理的企业和中央在京及本市所 属事业单位的外埠户籍职工，参加了本市基本医疗保险，达到 退休年龄时，符合在本市按月领取基本养老金条件，或达到退 休年龄时办理了退休手续并在本市按月领取退休费的，按照本 通知第三条规定执行
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农村居民 多数以家庭为单位参加 自愿参加 一般以县（市）为单位进行统筹
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