医保业务详述
3.4 联网结算
1. 复核、扣款 2. 医疗机构结算（月结算、保证金结算） 3. 个人业务申请 1.1 审核内容 对药品或诊疗项目是否与政策规定一致进行自动校验 对病种用药合理性进行审核 对出院带药进行审核 1.2 审核扣款业务流程
医保业务详述
2.1 医疗机构月结算流程
医保业务详述
系统建设情况
金保工程基本概念
部级系统
宏观决策
省级系统 地市级系统 劳动 就业 社会 保险
一 二 三
个工程
基金监管
公共服务
大系统
级结构
业务管理
区县级系统
四
基层机构
项功能
记录一生、管理一生、服务一生
系统建设情况
系统建设情况
统一的数据中心
•中央、省、市三级数据中心 同人同城同库
统一公共服务平台
• 一网、一卡、一号 • 基层服务平台
统一联网建设
• 一根主线，上下贯通
统一全体体系
• CA/KPI
统一应用软件
• 统一软件，整合数据 • 优化流程，规范管理
统一社保卡应用
• 一卡多用、全国通用
系统建设情况
信息采集 预测预警 法பைடு நூலகம்、知识库 基金监管系统
内容
统计分析与报表 宏观决策系统
劳 动 保 障 信 息 系 统
触摸屏查询 社会保障卡查询 就业管理 本地系统 失业管理 职业介绍
计算过程（同上）和结果 统筹基金支付= 5000*75% + 5000*80% +9811.76*85%= 16090 大额基金支付= 10000*75% + 17788.24*80%= 21730.59 个人支付= 2000 + 300 + 400 + （ 5000*25% +5000*20% +9811.76*15%） +（10000*25% + 17788.24*20%）= 12479.41 医院负担= 10000
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务综述
医保业务详述
医疗保险业务业务树图
医保业务详述
1.三目维护（中心）
医保业务详述
2.两定管理
1. 定点医疗机构的申请审批 支持按险种对定点医疗机构的申请审批 2. 目录匹配
医保业务详述
3.中心报销
3.1 个人报销业务
9.影像诊断系统
影像诊断系统是利用影像数字化一体机，将医疗机构内现有检查设备（X光机, 超声机，心电图机）生成的结果，实现数字化转换，然后集中存储在一体机内。通 过网络远程访问病历数据，实现远程诊断。
各医保险种占比人数比例图
其他医疗占比人数比例 城镇居民医疗占比人数比例
3%
12%
25%
60%
新农合占比人数比例
城镇职工医疗占比人数比例
业务基本简介
(一)城镇职工基本医疗保险制度
1．享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职 工，都要参加基本医疗保险。 2．统筹范围 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工 资总额的7％左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2％左 右 3．起付标准 按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个 人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴 纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划人方法由统筹地区在考虑 疾病支出风险的基础上确定。
远程医疗会诊介绍
7.远程检查系统 远程听诊系统 远程听诊系统的核心设备是新一代的无线数码听诊器。该听诊器由心音（肺音） 传感器、心电采集电极和信号放大器构成的听诊头，听诊耳机，无线接收机和 VPM2005电脑心肺分析系统四部分组成。除可完成心肺音及心电信号的听诊外， 还可把心肺音或心电信号用无线电波发射到电脑的分析软件中，在数十米范围之内 实现无线听诊和随时随地的自我听诊，心肺音分析。 远程听诊系统是能听（Listen），看（See），分析（Analysis）,远程诊疗 （Network）的无线听诊分析系统。 远程病例检查 利用远程病理检查工作站，可把患者的病理切片传到专家端，病理专家为患者 分析病理组织图，专家在远端控制显微镜（聚焦、移动、放大和捕获图像），观察 显微镜下的组织病理图片，并出具病理诊断报告 ，为患者端主治医生临床诊断提 供重要依据。
远程医疗会诊介绍
项目的意义与必要性
1．推进国家卫生医疗事业的发展
2．推动卫生医疗服务多元化发展 3．提升应对突发卫生事件的能力
4. 为远程医学教育提供高效管理工具
5. 促进与带动医疗服务产业链的形成与发展
远程医疗会诊介绍
远程医疗平台
业 务 中 心
视 频 会 议 系 统
远 程 监 护 系 统
远 程 检 查 系 统
2.远程检查
有时候基层医院可能只要求中心医院做一个单独的远程检查业务 。
3.预约挂号 预约挂号是指病人在本地医院实现对远程医院的挂号。
4.医生下乡 医生下乡有两种方式：一种是医生亲自携带设备下乡；一种是由护士或其他医护 人员携带设备下乡，而医生在本医院远程中心指导远程的护士或医护人员进行诊疗。 医生下乡可携带的设备有便携式的远程检查仪器、移动式远程会诊车。
6.视频会议系统
视频会议系统为各个分支机构提供了一个全新的、先进的、最省钱的沟通平台。 使病人和医生沟通更加及时，可以随时召集人员召开会议，而且会议功能更加信息 化。在远程会诊过程中可共享、传输数据（心电图、CT）等。会诊医生可以通过 扫描仪把病人的X光片、CT片以及其他的化验单据存入会议终端，在会诊过程中可 用来参考也可以共享给其他会诊医生作为诊断依据。
系统建设情况
金保工程是指利用先进的信息技术，以集中管理的数 据中心为基础，以覆盖全国、联通城乡的信息网络为依托 ，支持人力资源社会保障业务经办、公共服务、基金监管 和宏观决策等核心应用，安全、高效全国统一的人力资源 和社会保障电子政务工程。金保工程是政府电子政务工程 建设的重要组成部分，是全国人力资源社会保障信息化工 作的总称。 金保工程的建设目标，是以全面提高人力资源社会保 障行政能力和服务社会的水平为目标，紧密围绕人力资源 和社会保障事业的重点工作和发展方向，构建统一、高效 、安全的信息系统应用支撑平台，实现各项业务领域之间 、各地区之间的信息共享、业务协同和有效衔接，形成统 一规范的信息化公共服务体系和科学有效的决策支持体系 ，实现社会保障一卡通。
医保业务详述
4. 计算过程和结果 统筹基金支付 = 5000*75% + 200*80% = 3910 个人支付 = 200 + 300 + 800 + （ 5000*25% + 200*20%） = 2590 （其中个人帐户支付：500，个人现金支付2090）
医保业务详述
上述例子中参保人年度内第二次住院，就诊医院等级=三级、人员身份= 退休，此时个人账户余额=0、基本医疗基金累计支付=3910，住院费用 明细如下:
远程医疗会诊介绍
8.远程监护系统 远程监护系统是基于视频的社区智能远程健康监护系统以智能护理床及配套的 生理参数监护仪为家庭客户端，实时检测人体生理参数，视频监控被监护对象的身 体状况，通过数据自动采集、实时分析监护对象的健康状况，若出现异常情况向医 疗中心报警以获得及时救助。系统能与现有医院的医疗信息系统实现信息交互和共 享，形成一个覆盖城市区域的医疗、护理和疾病预控网络。另外，系统可以实现医 生和被监护对象之间的远程视频会话，让患者在自己熟悉的家庭环境中进行得以诊 治，这不但减少了患者的心理压力，提高了诊断的准确性，还有利于病情的恢复， 同时，减轻了患者因长期住院所带来的经济负担。除了老年人，系统的主要监护对 象还可以是残疾人、术后恢复病人以及高发病人群等。
业务基本简介
业务基本简介
(三)城镇居民基本医疗保险制度
1.参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学 阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少 年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民 基本医疗保险。 2. 缴费和补助 以家庭缴费为主，政府给予适当补助。 3. 费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院 和门诊大病医疗支出。
业务基本简介
(二)新型农村合作医疗制度
1．保障对象 保障对象主要是农民，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。 2．保障标准 这项保险制度已在全国范围内展开，其缴费水平和保障水平各地不一 。但各地已逐步提高缴费水平和财政补助，保障水平逐步提高。 3．筹资方式 新型农村合作医疗制度的最大特点在于，筹资机制相对完善，明确了 个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。 4．费用支付 主要用于支付参保农民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费用和规 定病种门诊医疗费用。新农合设定统筹基金的起付标准和最高支付限 额。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹 基金和农民群众按一定比例分担。
中国社会基本医疗保险介绍
目录
• • • • • • 医疗保险业务基本简介 社保行业系统建设情况 医疗保险业务综述 医疗保险业务详述 远程医疗会诊介绍 中软社保行业系统介绍
业务基本简介
社会医疗保险 ： 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法 规，向保障范围内的劳动者在生病或受到伤害时, 提供基本医疗需求保障，由国家或社会给予的一 种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种 社会保障制度。 我国现行的医疗保险体系 • 城镇职工基本医疗保险制度 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
影 像 诊 断 系 统
远 程 预 约 系 统
远 程 教 育 系 统
费 用 中 心